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眼科と糖尿病網膜症。従来の糖尿病食と糖質制限食の差。
こんばんは。
従来の糖尿病治療において、短期間でHbA1cが急速に改善すると、
かえって糖尿病網膜症が悪化することが知られています。

確かに、インスリン注射やSU剤などにより急速に血糖値が改善した場合、
改善速度が速いほど、網膜症の悪化率が高かったという論文報告があります。
実際に日常臨床上、糖尿人を診察しておられる医師においては
同様の経験があると思います。とは言え、一時的な悪化はあっても、
長期的には血糖コントロールが良い方が網膜症にも良いということも報告されています。

それでは 糖質制限食によって、血糖値が急速に改善した場合はどうなのでしょう?
網膜症の悪化や眼底出血の心配はないのでしょうか?
実は当初、私達も糖質制限食で
インスリン注射以上に速やかに血糖コントロールが良くなるので、
このことを懸念していました。
幸い、1999年、高雄病院で糖質制限食開始以来の経験で、
糖質制限食による改善では基本的に網膜症の悪化はありませんでしたので、
今は全く心配はしていません。

しかし、

(A)インスリン注射やSU剤による急速なHbA1c改善:網膜症悪化や眼底出血あり。
何故、網膜症の悪化や眼底出血があるのか、現時点では原因不明。

(B)糖質制限によるより急速なHbA1c改善:網膜症の悪化なし
こちらも、何故、網膜症が悪化しないのか現時点では理由は不明。


同じようにHbA1cが改善するのに、なぜこうも違うのか、疑問が残ります。
平均血糖値(HbA1c)が同じように良くなるにもかかわらず、
インスリンやSU剤の投与による場合と糖質制限食による場合で、
このように明暗がわかれるのには、必ず理由があるはずです。

それで、以下、あくまでも仮説ですが考察してみました。
以前は、長年にわたって血糖コントロールの評価基準として、
空腹時血糖値とHbA1cが使用されてきました。

しかし、近年の信頼度の高い研究により、空腹時血糖値とHbA1cがコントロール良好でも、
糖尿病合併症は防げないことがわかってきたのです。
それどころか、糖質を普通に摂取しながら、インスリン注射やSU剤で厳格に治療すると、
総死亡率が上昇するという信頼度の高いエビデンスが報告されました。(*)
すなわち、食後高血糖と平均血糖変動幅の増大が、最大の酸化ストレスリスクであり、
糖尿病合併症の元凶ということがわかってきたのです。
空腹時血糖値とHbA1cだけによる評価では、
食後高血糖と平均血糖変動幅の増大は全く知ることができないのです。

人体は、酸化反応と抗酸化反応のバランスがとれていると、正常に機能します。
酸化反応が抗酸化反応を上まわった状態を酸化ストレスといいます。
酸化ストレスが、糖尿病合併症・動脈硬化・老化・癌・アルツハイマー・パーキンソン等、様々な疾病の元凶とされています。

このことは、世界中の医学界において、認められています。
糖質を普通に摂取しながら、インスリンやSU剤で厳格に治療して
HbA1cを急速に下げると、低血糖も生じやすくなるし、
平均血糖変動幅の増大も必ず生じます。

つまり、(A)の場合は、見かけ上はHbA1cは急速に改善したように見えても、
その実態は、「低血糖」と「平均血糖変動幅増大」という最大の酸化ストレスリスクをともなう『質の悪いHbA1c』だったのです。

従って、網膜症悪化や眼底出血を生じた可能性が高いのです。

一方、(B)糖質制限食でHbA1cが改善した場合には、
薬も使用していないので、「低血糖」も「平均血糖変動幅増大」もない『質のいいHbA1c』なのです。

そのため急速なHbA1c改善にもかかわらず、網膜症の悪化がないと考えられます。
これらにより、糖質制限食の場合、急速な血糖値改善にもかかわらず、
網膜症の悪化が生じにくいと考えられます。
既にインスリン注射やSU剤を内服していて、ある時に糖質制限食を開始して、
血糖値・HbA1cが急速に改善していく場合も、
インスリン注射やSU剤の量は基本的に減量されていくし、
代謝全般も改善されていくので、糖尿病網膜症は起こりにくいと思います。

糖質を摂取して、インスリンやSU剤の効能だけに依存して血糖値を下げた場合と、
糖質制限食で薬物に頼らずに自然に血糖値が改善した場合との差、
すなわち「低血糖、食後高血糖、平均血糖変動幅増大」という酸化ストレスリスクが、
両者で全く異なることがお解りいただけたでしょうか。

なお、過去の高血糖のため、すでに糖尿病網膜症が存在している時は、
糖質制限食で血糖コントロール良好を維持していれば糖尿病網膜症の進行は、
徐々に止まると思います。
そして時間をかけて、ある程度改善する可能性はあります。
しかし、糖質制限食で血糖コントロール良好となっても、
既存の糖尿病網膜症が、メキメキ治るわけではありませんので、念のため。

それから、一定の糖尿病罹病期間があって、血糖コントロールが悪かったけれど、
その時点では網膜症はないと言われていた人が、
糖質制限食を開始して血糖コントロール良好となり、
数ヶ月後眼底検査をしたら軽症単純網膜症が発見された、
というようなことがまれにあります。
これは糖質制限食開始時点で既に潜在的な網膜症はあったのが、
時間的経過で顕在化したもので、高血糖の記憶(**)によるものと思われます。
すなわち糖質制限食で網膜症になったのではなく、
過去の高血糖の借金が顕在化したものと思われます。

以上、仮説の段階ではありますが、それなりに説得力のある説明であると自負しています。

(*)2011/07/18 の本ブログ記事
「ACCORD試験の死亡リスクと低血糖とSMBGサブ解析2011」
http://koujiebe.blog95.fc2.com/blog-entry-1741.html
をご参照ください。

(**)2010-11-14のブログ
「高血糖の記憶とAGE」
http://koujiebe.blog95.fc2.com/blog-entry-1432.html
をご参照ください。


江部康二



コメント
網膜症
非常に興味深く読ませて頂きました。
糖質制限では血糖改善がインスリン治療よりも急速なのに網膜症の悪化がない、というのは新しい知見と感じました。
やはり網膜症の悪化は質の悪いH ba1cが原因と言えそうですね。
実際網膜症がある症例で、糖質制限でHba1cの低下速度がどれ程であったのか、知りたい限りです。
もしよろしければ、どうぞ宜しくお願いします

2024/03/04(Mon) 19:45 | URL | としの | 【編集
Re: 網膜症
としの さん

すでに糖尿病網膜症が存在する例で、
スーパー糖質制限食でHbA1cが急速に改善して、網膜症もあるていど改善した人はいます。
2024/03/05(Tue) 14:57 | URL | ドクター江部 | 【編集
網膜症
やはり低血糖や、血糖値の乱高下がよくないようですね
2024/03/05(Tue) 18:55 | URL | としの | 【編集
先生お疲れ様です

酒好き糖質制限者です

赤ワインは1日にどのくらいなら
糖質制限には良いのでしょうか?

あとコンビニのホットドッグは
糖質見ると20グラム以下になって
いるのでよく食べるんですけど
糖質制限食オッケーですか?
2024/03/05(Tue) 20:22 | URL | ガミ | 【編集
Re: タイトルなし
ガミ さん


<アルコールの適量>
世界がん研究基金2007年の勧告では、アルコールの推奨量は、
男性は1日2杯、女性は1日1杯までとしています。
1杯はアルコール10~15グラムに相当します。

米国糖尿病学会は、
アルコール24g(30ml)/日を食事と共に摂る程度なら適量としていますが、
ビール(5%)なら600ml
ワイン(15%)なら200ml
ウイスキー(43%)なら70ml
焼酎(25%)なら120ml
糖質ゼロ発泡酒(4%)なら750ml
に相当します。


スーパー糖質制限食なら、1回の食事の糖質量が「10~20g」が目標です。
私自身は、「10g」程度にしています。
2024/03/06(Wed) 19:53 | URL | ドクター江部 | 【編集
糖尿病網膜症・白内障の悪化
以前、神戸の吉田医師をご紹介頂いた者です。約2年半前からベトナム・ハノイに駐在しております。

赴任後ずっと仕事が多忙であった事もあり、ベトナムの食事の大半が糖質満開で、なかなか糖質制限が叶わなかった事もあり、昨年1月に日本に一時帰国した際に、ケトアシドーシスを発症して15日間神戸の総合病院に入院しました。

元々、ハノイで糖尿病網膜症で眼科で治療を受けていて、点眼薬を処方されていたのですが、神戸の病院での15日間、点眼薬の使用を中止する様に指示されました。退院して1週間後、ハノイに戻って眼科に罹ると、網膜症だけでなく、白内障も症状が進んでいるとの事でした。

【質問①】
そこで質問なのですが、よくこの二つの病気の関係まではわかっておりませんが、両者に因果関係というのはあるのでしょうか。

それから、日本の医療は大丈夫かと思ったのが、この病院に1週間入院した時点で、血糖値が落ち着いてきた事もあり、「これから通常に近い食事を出します」と言われたのですが、提供された朝食がほぼ毎日、次の内容の繰り返しで、衝撃を受けました。

【朝食】食パン2枚、ジャム、ポテトサラダ、牛乳

思いっきり糖質満開の食事=血糖値急上昇する事が容易に想像出来る内容、でした。この時はインシュリン注射もしておりましたし、内服薬ものんでおりましたので、これでは、自ら食事で血糖値を上げて、内服薬やインシュリンで血糖値を下げるという、本来不要なシーソーゲームを自分の身体を使ってする事になるので(人体実験?)、担当の医師は30歳代前半の女医でしたが、「普段、こんなに糖質を摂る事はないから減らして欲しい」と言ったところ、怪訝な表情をされ、何と信じられない事に、「いやあ、ピンパンさんが退院後に、毎日摂るであろう平均的な糖質量を踏まえて、食事を提供しているんですから、入院中から慣れておかないと・・・」と当然でしょうとばかりに告げられました。こりゃあ、駄目だと、落ち込んだのを覚えています。

それでも、提供された食事は半分以下にするなどして提供されたお皿の上に残し(ゴミ箱に捨てるとゴミ箱を回収される際に確認されるので)、江部先生も記事に書かれていましたが、こっそり地下の売店で糖質の限られているおかずを買って、食べていました。また食後には、病棟内を20~30分程度歩きまくって血糖値を下げる努力を連日しました。こちらは女医から褒められて、推奨もされました。とにかく珍品感奮でした。そのお陰か、日々血糖値が低下していくので、その女医も看護師もほぼ毎日内服薬の量を減らす事になり、結果、看護師がわからなくなり、私に薬の種類を確認する様な状態になった事がありました。私は心の中でやった!とほくそえんでいました。

それから1年と3ヶ月経過し、今はほぼ毎月通っているハノイの内科で、採血検査を受けており、血糖値、HgA1cも6%前半で維持し、安定しております。日本人医師からも褒められております。

あとは、今とても困っているのが、白内障の手術です。神戸の総合病院入院中に眼科の点眼薬を使用出来なかった事が原因ではないかと言われていますが、右眼が悪化して視力が0.08という状態です(かたや左眼は0.8です)。眼鏡をかけて、普段はパソコンでの作業とかは何とか出来ていますが、手術を薦められています。

一方で、ハノイの眼科では白内障の手術は出来るものの、昨年私がケトアシドーシスで入院している事、以前両目が眼内炎になった事(免疫が低下、感染症等を心配)、白内障の手術後は血糖値が上がる点眼薬を使用しないといけない事、ハノイでは救急車も病院も24時間稼働しておらず、更に救急隊員で英語などベトナム語以外の言葉が話せる人がいない事などの各種リスクを踏まえて、日本に帰国しての手術を薦められております。

次の一時帰国は8月で、通常2週間の帰国になりますが、事情を会社に伝えて3週間までは滞在出来そうなのですが、どうも日本では白内障の手術自体は15分程度で出来ても、事前の検査や治療を開始してから術後の数日間の通院までの期間として最低1ヶ月が必要と前回帰国時に伺った眼科医の方に言われました。また、この先生からはベトナムでも手術が受けられるのなら、ベトナムで受けたら良いと言われました。

理想としては、家から通える関西の眼科医、手術後数日間の通院の後はベトナムで継続して治療は出来るので、何とか3週間程度で事前の検査等も含め、手術をお願い出来る眼科医を探しているのですが、なかなか見つかりません。

ベトナムだと普段から医師とメールでのやりとりが可能なのに、日本では基本無理なので、事前にこの事情をお話してご協力頂ける眼科医がおられないかと探しているのですが、既に関西の2つの眼科のホームページにメールでの問い合わせ窓口もあったので連絡をしましたが、10日経っても何の返事もなく、そこで電話をしたら、来院頂いてからと素っ気ない話で、3週間程度の滞在で原則対応頂けるかが問題なので、帰国してから探すのでは時間が無さ過ぎます。

以前こちらで紹介されていた(関東ですが)深作眼科医の様な先生と事前に数回で良いのでやりとりをさせて頂き、受診・手術をお願い出来ないかと思っています。

【質問②・ご相談】
江部先生、どなたか事前に連絡可能な眼科医の先生をご紹介頂く事は難しいでしょうか。日々この件でどうしたら何とか眼科医を見つけられるのだろうとずっと悩んでおります。可能であれば、どうかお助けください。
2024/04/02(Tue) 12:33 | URL | ピンパン | 【編集
Re: 糖尿病網膜症・白内障の悪化
ピンパン さん

【質問①】
そこで質問なのですが、よくこの二つの病気の関係まではわかっておりませんが、両者に因果関係というのはあるのでしょうか。


糖尿病性網膜症
糖尿病性白内障
はそれぞれあります。

白内障は、加齢によるものもあります。


【質問②・ご相談】
江部先生、どなたか事前に連絡可能な眼科医の先生をご紹介頂く事は難しいでしょうか。


千原眼科医院
(宇治市/伊勢田駅)
https://www.chihara-ganka.or.jp/

院長の千原悦夫医師は
私の京大医学部の同級生です。
2017年5月の時点で、白内障手術2万件を達成しておられます。
電話で問い合わせてみられては如何でしょう。

なお、日本の糖尿病専門医は、ほぼ全てが「カロリ-制限・高糖質食」派であり、
「糖質制限食」賛成派は、皆無です。
2024/04/02(Tue) 14:14 | URL | ドクター江部 | 【編集
お礼
江部先生、取り留めのないコメントとなってしまい、読みにくい内容だった思いますが、早々にご回答有難うございました。

質問①は、糖尿病性の網膜症と白内障とは両者が糖尿病由来という事からも関係性があるのは、仰るとおり頷けます。

質問②は、近々、連絡を入れさせて頂き、ご相談してみます。有難うございます。結果については、後日ご報告させて頂きます。以前も神戸の吉田先生をご紹介頂き、ベトナム赴任前の数年間、糖質制限にご理解のある医師であり、薬も出来る限り使用しない方向で私に的確なアドバイス等を頂き、ストレスなく安心して通えました。
2024/04/03(Wed) 15:02 | URL | ピンパン | 【編集
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