【糖質制限下でも食後高血糖継続：通院治療開始すべきか？

いつも ブログ 楽しく拝見させていただいております。産業医として働いております、 38歳の3児の母です。
もともと 第二子妊娠中に妊娠糖尿病を指摘され 、江部先生のブログや著書を読んで、
 食事制限のみでコントロールをしていたのですが、
 第二子の産後も血糖値を確認していたところ、 食後高血糖があることが分かりましたので 、
糖質制限を5年以上継続しています。

その後の健診や第三子妊娠中も、糖質制限を継続していたおかげで血糖値異常を指摘されることはなく、
江部先生には感謝しております。
最近糖質を制限しているにも関わらず、
食後の血糖がなかなか下がらなくなってきたので、相談させてください。

現在 第3子出産後1年半になります。
現在から1年前ぐらいの産後半年のタイミングで、フリースタイル リブレで血糖値の推移を測った際には、
だいたい 一食あたりの糖質が20グラムになると 血糖値が150ぐらいになってしまい 、
ひどい時だと食事中の脂質の量が少ない場合は一時的に180にもなることがあったのですが、
そのため できるだけ 糖質は10g 程度に抑えるようにして、
食後運動できるタイミングで食事をとるなど 工夫していました。

その当時の私の食後血糖値のパターンとしては、立ち上がりが遅く、
じわじわ上がってピークが食後一時間ではなく二時間に近いタイミングで、
食後3時間になるまでには100以下に戻る、反動で85未満の低血糖になることはないが高血糖の時間帯が長い、
ということが多く、インスリンの分泌が遅くかつインスリン抵抗性も高いのだろうなと愚考しておりました。
一年前がこの様な状態です。

それからずっと1食あたりの糖質量か 20g を超えないように、
1日トータル糖質量を50g 以下に抑えるようにしています。

先日1年ぶりにフリースタイルリブレを使って血糖値の動向を確認しました。
すると、血糖値が更に下がりにくくなっておりました。
具体的には、7時に朝食で10グラム程度糖質を摂って、
食後30分〜2時間の間に通勤があるので5000歩程歩いているのですが、
血糖値が食後一時間のタイミングで135まで上がったあと、
午前中ずっと120を下回らないことが多いのです。

忙しいのと血糖値が更に上がるのが怖く、仕事中の昼食はアーモンド20個程度なのですが、
そうすると血糖値は上がらないものの下がらないまま、15時頃にはやっと100くらいになり、
また歩いて通勤して（一日の歩数は12000歩程度です）、

17時頃には90-100くらいのことが多いのですが、
18時に糖質量は多くても15グラムまでに抑えて夕食を食べて、
その後小さい子がいるので19時に入浴し21時に就寝するのですが、
食後の入浴で150程度まで血糖値が上がり、寝る直前まで120あたりと高い状態が続き、
リブレで確認すると0時くらいまで120程度、
朝起きても110の日もあり、暁現象か120程度の日もあり、
夜間就寝時の血糖値が高めになっておりました。

リブレで平均グルコース値を見ると、
一日平均114
0-6時の平均103
6-12時の平均120
12-18時の平均112
18-24時の平均125
となっておりました。

目標血糖値を70-120に設定しているのですが、120より上の時間帯が25％ありました。
一年前より明らかに平均血糖値（100未満）も高いですし、血糖値が下がるまでの所要時間がかなり長くなっています。
ちなみに一年前と現在で体重は47-48キロ程度（身重147センチ）とほぼ変わっておりません。30歳時の41キロまで減量したいと思っていますがなかなか出来ておりませんが、体組成計で測るとほとんどが皮下脂肪で内臓脂肪のレベルはかなり低いようです。遺伝か高校生の時から高脂血症（ldlもhdlも高め、tgは低い）はあり経過観察中、高血圧はありません。睡眠時間は7時間は確保しています。38歳で、三人の子どもがいるため、健康寿命を伸ばしたいです。

江部先生に相談したいのは、今後内科受診して服薬治療すべきかについてです。
今糖負荷試験をすれば間違いなく糖尿病と診断されると思うのですが、
早めに治療開始すべきでしょうか？
それとも、血糖値が高い時間が長いとは言え、120程度ですので経過観察の方が良いでしょうか？
個人的には120程度でも血管の炎症で老化が進みそうで恐怖を感じています。

また、仮に受診をするのであれば、既に食事療法と運動（徒歩通勤+1日20分の筋トレ）はしているので
すぐ内服を検討すると思うのですが、
内服治療をするのであれば、どのタイプの薬が糖質制限食との組み合わせで良いでしょうか？
SGLT2阻害薬が作用機序から向いているのではと思ったのですが第一選択ではないと思います。

正直なところ、育児で慌ただしく定期通院内服は避けたい、
育児が落ち着いて減量すればいつか耐糖能も改善するのかと思っていたのですが、
加齢のせいか同じ生活でも血糖値が下がらないならそろそろ内服すべきかと考えています。

ご多忙な中たいへん恐れ入りますが、
江部先生の率直なご意見を伺えれば幸いです。ご教示いただけるととても嬉しいです、よろしくお願いいたします。】

こんにちは。産業医母さんから
【糖質制限下でも食後高血糖継続：通院治療開始すべきか？】
というコメント、質問を頂きました。
まず、結論を言いますが、
このまま内服薬なしで、スーパー糖質制限食を実践されれば良いです。
とにかく、薬はなしか、少ないほどいいです。
私も、立派な糖尿人ですが、５２歳で発病して以降、ずっと内服薬なしです。

【1年前ぐらいの産後半年のタイミングで、フリースタイル リブレで血糖値の推移を測った際には、
だいたい 一食あたりの糖質が20グラムになると 血糖値が150ぐらいになってしまい 、
ひどい時だと食事中の脂質の量が少ない場合は一時的に180にもなることがあったのですが、
そのため できるだけ 糖質は10g 程度に抑えるようにして、
食後運動できるタイミングで食事をとるなど 工夫していました。
その当時の私の食後血糖値のパターンとしては、立ち上がりが遅く、
じわじわ上がってピークが食後一時間ではなく二時間に近いタイミングで、
食後3時間になるまでには100以下に戻る、
反動で85未満の低血糖になることはないが高血糖の時間帯が長い】

国際糖尿病連合によれば、合併症予防のためには、
食後1時間値も2時間値も、160ｍｇ/ｄｌ未満が目標です。
産業医母さんは、1年前の時点で、この目標をほぼクリアしておられます。

【一年前からずっと1食あたりの糖質量か 20g を超えないように、1日トータル糖質量を50g 以下に抑えるようにしています。】

賢明な判断だと思います。

【先日1年ぶりにフリースタイルリブレを使って血糖値の動向を確認しました。
すると、血糖値が更に下がりにくくなっておりました。
具体的には、7時に朝食で10グラム程度糖質を摂って、食後30分〜2時間の間に通勤があるので5000歩程歩いているのですが、
血糖値が食後一時間のタイミングで135まで上がったあと、午前中ずっと120を下回らないことが多いのです。】

こちらも、国際糖尿病連合の目標、「食後1時間値も2時間値も、160ｍｇ/ｄｌ未満」を、
充分、満たしておられるので全く問題ないと思います。

【忙しいのと血糖値が更に上がるのが怖く、仕事中の昼食はアーモンド20個程度なのですが、
そうすると血糖値は上がらないものの下がらないまま、15時頃にはやっと100くらいになり、
また歩いて通勤して（一日の歩数は12000歩程度です）、17時頃には90-100くらいのことが多いのです】

食事は、１日2食でも3食でも1食でも良いですので、こちらも問題ないです。
私は、朝は＜コーヒー+生クリーム10ｍｌ＞、
昼は高雄病院のスーパー糖質制限給食、
夕は、内食も外食もしますが、メニューを選んでスーパー糖質制限食は維持しています。

【18時に糖質量は多くても15グラムまでに抑えて夕食を食べて、
その後小さい子がいるので19時に入浴し21時に就寝するのですが、
食後の入浴で150程度まで血糖値が上がり、寝る直前まで120あたりと高い状態が続き、
リブレで確認すると0時くらいまで120程度、朝起きても110の日もあり、
暁現象か120程度の日もあり、夜間就寝時の血糖値が高めになっておりました。】

【リブレで平均グルコース値を見ると、
一日平均114
0-6時の平均103
6-12時の平均120
12-18時の平均112
18-24時の平均125
となっておりました。】

こちらも、素晴らしいデータです。
早朝空腹時血糖値が平均で103ｍｇ/ｄｌなら、正常範囲です。
また、食前・食後をふくめて、一日の平均血糖値が114ｍｇ/ｄｌというのも素晴しい数値です。

【目標血糖値を70-120に設定しているのですが、120より上の時間帯が25％ありました。
一年前より明らかに平均血糖値（100未満）も高いですし、血糖値が下がるまでの所要時間がかなり長くなっています。】

こちらも、食後1時間・2時間血糖値が160ｍｇ/ｄｌ未満という目標ををクリアすればよいのです。
120ｍｇ/ｄｌというのは、厳し過ぎますし、そこまでストイックにする必要はありません。

【江部先生に相談したいのは、今後内科受診して服薬治療すべきかについてです。
今糖負荷試験をすれば間違いなく糖尿病と診断されると思うのですが、早めに治療開始すべきでしょうか？
それとも、血糖値が高い時間が長いとは言え、120程度ですので経過観察の方が良いでしょうか？
個人的には120程度でも血管の炎症で老化が進みそうで恐怖を感じています。】

勿論、内服薬の必要性はありません。
食後1時間・2時間血糖値160ｍｇ/ｄｌ未満であれば、合併症のおそれはありません。

【内服治療をするのであれば、どのタイプの薬が糖質制限食との組み合わせで良いでしょうか？
SGLT2阻害薬が作用機序から向いているのではと思ったのですが第一選択ではないと思います。】

産業医母 さんの場合、現時点で内服薬の必要性はありません。
一方、もし将来的に、暁現象がはっきりしてきて、早朝空腹時血糖値が130～140ｍｇ/ｄｌを超えてくるようなら、
最初からSGLT2阻害薬を選択して良いと思います。
なお、身長・体重はどの程度でしょう。
厚生労働省は、BMI２０以上２５未満で、その個人の体調が良いならそれでよしとしています。


江部康二