【21/12/19 葵
ケトン体と糖質制限について教えてください
江部先生、いつも貴重な情報をありがとうございます。お陰様で、私たち夫婦も糖質制限し不摂生な生活から脱する事が出来そうなのですが、困った事が起こりました。
夫は20年ほど前出会った頃H a1c が10台で検診で指導を受けたり、受診を勧められたけれど通院拒否をしておりました。数年前、江部先生のブログを拝見したのがきっかけで糖質制限を行い、Hb a1c が3ヶ月ほどで8台なったのがきっかけで糖質制限をするようになり、もっとa1c を下げなければと考え通院もするようになりました。経口薬を飲んで、Hb a1c は、7.2から7.5で、極たまに6.8位の月もあります。膵臓に嚢胞が見つかり、半年に一度大きな病院でMRIを撮っています。今の主治医は、この病院と繋がりのある先生のようです。

困った事とは、ずっと検査結果はa1c 以外は問題なかったのですが、最近主治医が尿のケトンに注目し始め、今は+2との事ですが、血中のケトンを検査に出してみたり（異常なし）、糖尿病に詳しい先生に相談してみたりして、今度尿ケトンに対して薬で治療しましょうと提案してきたらしいのです。夫は糖質制限をしていますと初めから申告しており、糖質制限をやりすぎないようにと言われていたそうです。

質問なのですが、糖質制限で尿ケトンは正常なのでは無いかと思うのですが、これで何か治療をされたら体の調子がおかしくなってしまうのでは無いかと心配です。また、尿ケトンがプラスなら、血中ケトンもプラスだと思っていたのに正常とは、糖質制限が検査の前は多少緩くなるので、、医師から厳しい制限をしてはダメと言われてるから、、そのせいなのでしょうか。調べてもよくわからなくて、質問させていただきました。ここにきている皆さんには今更のことなのかもしれませんが、薬？でケトン体を調整されるのが怖いです。どのようにしたら良いか教えていただけますか。】


こんにちは。
葵 さんから、ケトン体と糖質制限についてコメント・質問を頂きました。

葵さん、糖質制限食でHUSのHbA1cが、
10％台から、6．8～7．5％に改善したとのこと、良かったです。
まずは、主治医と相談されて、早朝空腹時の血糖値とインスリンを検査しましょう。
これで、「HOMA-R」(☆)も計算できるので、
＜インスリン基礎分泌の状態＞＜インスリン抵抗性の有無＞が評価できます。

これにより、糖尿病内服薬なしで、スーパー糖質制限食のみで、
血糖コントロールができるか否か、が予測できます。


【糖質制限で尿ケトンは正常なのでは無いかと思うのですが、
これで何か治療をされたら体の調子がおかしくなってしまうのでは無いかと心配です。
また、尿ケトンがプラスなら、血中ケトンもプラスだと思っていたのに正常とは、
糖質制限が検査の前は多少緩くなるので、
医師から厳しい制限をしてはダメと言われてるから、、そのせいなのでしょうか。】

仰る通りです。
スーパー糖質制限食実践なら「血中ケトン体高値で、尿中ケトン体陽性」となりますが、
体内のインスリン作用は正常なので、これは生理的で安全な現象です。
従って、治療の必要はありません。
血中ケトン体値が基準値なのは、ご指摘通り、
HUSが検査前は糖質制限食を緩めたためと考えられます。

米国糖尿病学会は、2019年4月の＜コンセンサス・レポート＞以降、
「糖質制限食が最もエビデンスが豊富である」と明言しています。
2020年、2021年のガイドラインでも同様の見解です。
糖質制限食は「厳格な糖質制限食」「緩やかな糖質制限食」を共に容認しています。
厳格な糖質制限食を実践すれば、血中ケトン体は高値となり尿中ケトン体は陽性と
なりますが、米国糖尿病学会の保証つきで、問題なしということです。


さて、ケトン体ですが「糖尿病ケトアシドーシス」の負のイメージのため、
長い間悪者にされてきました。

しかし、近年、悪者どころか、効率のよいエネルギー源となるだけでなくシグナル伝達因子の役割を果たしていることが明らかとなりました。（＊）
またケトン体の一種である「βヒドロキシ酪酸」は、抗酸化ストレス作用を有すという知見も示されました。
そして、マウスを用いた研究では、ケトン体に抗老化作用があることが認められています。（＊）

さらに、
イタリア・ピサ大学のFerranniniらと
米・カリフォルニア大学サンディエゴ校のMudaliarらは、
「Diabetes Care 2016；39：1108-1114、Diabetes Care 2016；39：1115-1122」）において
ケトン体に、臓器保護作用があるという説を提唱しました。

今回は、ケトン体の有用性と安全性について考察してみます。


A）
胎盤・臍帯のケトン体値英文論文

宗田らは、胎盤・臍帯・新生児のケトン体値に関する研究を英文で発表。
　　胎盤・臍帯のケトン体値論文は、世界初と思われる。江部も共著者の一人。
胎盤のケトン体値は基準値の20～30倍、 平均2235.0μmol／L（60検体）
臍帯のケトン体値は基準値の数倍～10倍、平均779.2μmol／L（60検体）
新生児のケトン体値は、基準値の3倍～数倍、
　　平均240.4μmol／L（312例、生後4日）　　基準値は85 μmol／L以下。
胎盤と臍帯と新生児では、ケトン体は高値が当たり前である→安全性の担保

＊Ketone body elevation in placenta, umbilical cord,newborn and mother in normal delivery　　Glycative Stress Research 2016; 3 (3): 133-140
Tetsuo Muneta 1), Eri Kawaguchi 1), Yasushi Nagai 2), Momoyo Matsumoto 2), Koji Ebe 3),Hiroko Watanabe 4), Hiroshi Bando 5)

この世界初の胎盤・臍帯のケトン体値論文は、ケトン体の安全性に関するエビデンスと言えます。

B）
ヒューマン・ニュートリション第10版（医歯薬出版）2004年、P748
脳の代謝の項目に
「・・・母乳は脂肪含有量が高くケトン体生成に必要な基質を供給することができる。発達中の脳では血中からケトン体を取り込み利用できるという特殊な能力があり、新生児においてはケトン体は脳における重要なエネルギー源となっている。・・・」　
との記載がある。

ヒューマン・ニュートリションは、英国で最も権威のある人間栄養学の教科書です。
新生児においては、ケトン体は脳の重要なエネルギー源ということを明記してあるのはさすがです。
新生児において重要なエネルギー源ということは、胎児においてもケトン体が重要なエネルギー源である可能性が高いです。

☆
ただ特殊な能力という記載ですが、小児ケトン食や絶食療法やスーパー糖質制限食実践者においては、ごく日常的に脳はケトン体を利用しています。
新生児だけでなく、小児も成人も、ごく普通に脳はケトン体を利用できると思います。
☆
２０１５年２月に高雄病院に入院されて超少食療法を実践された男性は、
断食（超少食期）あけの朝で

空腹時血糖値：４１mg/dl
βヒドロキシ酪酸：５５６２μＭ／

というデータでしたが、全く普通に喋って歩いて問題なく元気でした。
脳は、ケトン体を主なエネルギー源としていたと考えられます。
βヒドロキシ酪酸が５５６２μＭ／Ｌあったことにより、
血糖値が４１mg/dlでも、元気に過ごせたと考えられます。

☆
１９８４年に、私は本断食を行いました。水だけ摂取で、カロリーゼロで、塩ゼロです。
断食あけの朝で空腹時血糖値：３５mg/dlでした。
やはり脳はケトン体を主なエネルギー源としいたと考えられます。


C）
EMPA-REG　outcome　trial
対象患者　心血管疾患のある2型糖尿病患者7,028例。
結論　心血管イベントのリスクが高い2型糖尿病患者において，　
標準治療へのempagliflozinの追加は心血管疾患による死亡，心血管イベント，
および全死亡の発症率を低下させた。
糖尿病治療薬ではじめての効果。
　
Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes.
N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28.

ケトン体値上昇による心保護作用が
EMPA-REG　outcome　trialにおける好結果を生んだという仮説は、
魅力的であり、上述のようにDiabetes Careに掲載されました。

D）糖尿病　医師・医療スタッフの　プラクティス
２０１７年Vol.３４　No.１　医歯薬出版株式会社　（＊）
ケトン体は効率のよいエネルギー源となるだけでなく
シグナル伝達因子の役割を果たしている。
ケトン体の一種である「βヒドロキシ酪酸」は、抗酸化ストレス作用を有す。
マウスを用いた研究では、ケトン体に抗老化作用がある。

＜考察＞
A）B）C）D）を合わせて考察すると、
ケトン体の安全性と有用性は、確立されたと言えます。


江部康二

(☆)
「HOMA-R」　インスリン抵抗性指標
＜HOMA-R＝空腹時血糖値（mg/dL）×空腹時インスリン値（μU/mL）／405 ＞
1.6以下が正常、2.5以上は抵抗性あり。
空腹時血糖値１４０ｍｇ以下なら信頼度高い。