こんにちは。

しらねのぞるばさんから
2019年1月11日（金）～13日（日）まで開催された
第22回 日本病態栄養学会年次学術集会の感想をコメントして頂きました。
ありがとうございます。

総じて、
『糖尿病患者の低カロリー食は適切か？』
『高齢者のタンパク質摂取量』
『カーボカウントと妊娠糖尿病など』
『病態をみて個別に決定』
の4つのポイントに分けることができそうです。

なお、2018年11月5日に行われた
日本糖尿病学会主催の『糖尿病食事療法に関するシンポジウム』に、
山田悟氏と門脇孝氏もシンポジストとして参加されました。
日本糖尿病学会理事長の門脇孝氏は
「次回のガイドラインでは食事療法を大きく変える」と発言されたとのことです。

しらねのぞるばさんご指摘のように、
「食品交換表」編集委員会委員長であった
糖質制限強硬反対派の石田均 杏林大学教授が、
順天堂大学の綿田裕孝教授に交代 となったことなどよい前兆もあります。

おそらく、糖尿病学会内部でも、糖質制限反対派と許容派のせめぎ合いがある段階だと
思われますが、2019年度の新ガイドライン、
糖質制限賛成派の私としては、
夜明けは近いと、ちょっぴり期待しています。 （＾＾）


A）
摂取エネルギーが、今まで低すぎたのではないかという議論

a）日本糖尿病学会の『糖尿病治療ガイド2018-2019』
エネルギー摂取量＝標準体重×身体活動量（軽労作25～30、普通労作30～35、重労作35～）：男性では1,600~2,000kcal/日、女性では1,400～1,800kcal/日

b）厚生労働省の食事摂取基準（2015年版）
エネルギー摂取量=現体重×身体活動レベル（軽労作30～37.5、普通労作35～43.75、重労作40～50）

このエネルギー摂取量は、
日本糖尿病学会の基準が厚生労働省の基準に比べてかなり低い設定です。

しかし、しらねのぞるばさんが、ご指摘のように
「糖尿病患者は健常人に比べて基礎代謝が低い」ということには
何の根拠もなかったのです。
それどころか日本人2型糖尿病患者のエネルギー消費量を
二重標識水法という精細な方法で検討したところ、
健常者と全く同等であることが判明したのです。(国立健康・栄養研究所からの報告。J Diabetes Invesitg 2018年8月30日オンライン版）。

ここにおいて、2型糖尿病において、従来の糖尿病食（カロリー制限食）には、
根拠がないことが明らかとなりました。

第22回 日本病態栄養学会年次学術集会での、
『従来の糖尿病食は低カロリー過ぎるのではないか』という議論は
ご指摘のごとく、遅きに失した感はありますが、
やっとそれに気がついてくれただけましですかね。


B）
高齢者のタンパク質摂取量の適正は？

「これまで各種のガイドラインでは，食事の脂質・蛋白質の摂りすぎを戒めてきたが，
高齢者はむしろ1g/kgよりももっと多くの蛋白質を摂取することが
サルコペニア防止に有効なのではないか」

これはその通りですね。
高齢者は充分量のタンパク質、特に動物性タンパク質を摂取するのが
望ましいです。
また、動物性脂肪もしっかり摂取して、カロリーも充分量を確保してほしいです。
ちなみに、私も69歳となり、高齢者ですが、
摂取タンパク量は、約2.5g/kgくらいでかなり多いですが、
腎機能は勿論正常です。。
筋力は、自覚的には60歳頃と変わりないですし、
階段も4～5階くらいまでは駆け上がります。


C)
カーボカウントと妊娠糖尿病など

「血糖値に直接影響を与えるのは糖質のみで、タンパク質・脂質は与えない」
という生理学的事実に基づく糖尿病治療食である『糖質制限食』対して、
どのように認識し、どのように評価かが重要です。
米国糖尿病学会が2013年10月『成人糖尿病患者の食事療法に関する声明』において
糖質制限食を正式に容認したことを前提にして、日本病態栄養学会でも
少しは議論されるのかと思いましたが、まだまだ夜明け前ですかね？

妊娠糖尿病はそもそもインスリン抵抗性が増大して発症する病態であり、
内因性インスリンは過剰分泌状態です。
そこにインスリンを注射して、おにぎりやパンを食べさせるとは
ビックリです。
妊娠糖尿病でも体重コントロールはとても大切ですが、
糖質を食べてインスリンを大量に打てばどんどん肥満しますし、
食後高血糖、血糖乱高下、低血糖のリスクも高まり、
肥満すれば難産となるし、母子ともに弊害があります。

妊娠糖尿病は、糖質制限食で、インスリン注射なしで治療するのが
母子ともに健康で安全で安産への道筋です。


Ｄ)
病態をみて個別に決定

[締めくくりの一言で新潟大学の曽根先生が「日本人は何事もこまかく規則で決めようとする． この感覚からすると『欧米の食事療法はいい加減だ，荒っぽい』と感じるのだろう．しかし，そもそも食事療法に何らかの共通規則を求めるのは不合理だと，欧米はとっくに気づいているのではないか．だからここそ『病態をみて個別に決定』を最高のガイドラインとしている」と言われました ]

これは曽根先生の仰る通りですね。
『病態を見て個別に決定』或いは『病態により自分で考えて自分で選択する』
というように、自己管理・自己責任という文化が欧米では定着しているのかもしれません。
日本糖尿病学会が1969年以来50年間、
「カロリー制限食」唯一推奨してきたのとは大きな違いです。
米国糖尿病学会ガイドラインにおいても、
「糖質制限食」「地中海食」「ベジタリアン食」「高血圧食」「脂肪制限食」
の5択の中から、自己管理・自己責任をベースに自分で選択するというスタンスです。


江部康二



【日付 名前
19/01/13 しらねのぞるば

第22回 日本病態栄養学会年次学術集会の感想 ～夜明けは遠いのか～

横浜で開催されている第22回 日本病態栄養学会年次学術集会に参加してきました．
今回の参加の目的はただ一つ，
5月に予定されている「糖尿病診療ガイドライン」改訂で食事療法変更の方向が示唆されるのではないか，これを見極めることです．
なぜなら，もしも1月のこの学会で
『従来の食品交換表による高糖質糖尿病食は最適である．何も変える必要はない』
としておいて，それを5月の糖尿病学会でひっくり返せるでしょうか?
そんなことをしたら，なによりも全国の管理栄養士が怒るでしょう．
したがって，5月に糖尿病の食事療法で方針変更が発表されるのであれば，
それは4か月前のこの病態栄養学会においても，
少なくとも示唆くらいはなされるのではないかと考えました．

振り返れば，前兆は既にいくつか見られます．

第1の前兆は，長らく「食品交換表」編集委員会委員長であった石田均 杏林大学教授が，順天堂大学の綿田裕孝教授に交代したことです．
石田先生は『和食に優る食事療法はない 食品交換表は糖尿病食事療法のバイブルだ』と公言されるほど糖質制限食に終始ネガティブでしたから，
ひょっとしたら今回の委員長交代で路線が変わるのでは，という予想です[※後述]．

第2の前兆は，昨年11月に日本糖尿病学会が5年ぶりに開催した「食事療法に関するシンポジウム」 で，現行カロリー制限食の妥当性に疑問が出されたこと．

第3の前兆は，今回の病態栄養学会の抄録集から 講演抄録が一切消えたこと[★]．
こんなことは初めてです．
単に手が回らなかっただけなのか，
それとも直前になっても議論が紛糾して講演内容が定まらなかったのか，
ひょっとしたら後者ではないのかと推測したからです．
[★]総会の席でも，
「どうして廃止したのか 納得できない」という意見が出ておりました．


以上の前兆をみたうえで，
今回の病態栄養学会で 関連しそうな講演・シンポジウムに参加してみました．

【1】会長講演 1/12 8:40-9:00 横浜市大 寺内康夫 教授
病態栄養学会は，糖尿病だけが専門ではないのですが，会長講演の時間の半分以上は，
糖尿病・食事療法にあてていました．
「糖尿病の治療は，この20年間に大きく進歩したが，反面 治療の効果のみを重視して，糖尿病患者の負担・ストレスを押し付けるものであってはならない． 厚労省のデータを見ても，現在の1600kcalという設定は過少ではないか．また昨年11月の食事療法シンポジウムでも，これまでは特に肥満の糖尿病患者には，あまりにも厳しい低カロリーを強要していたのではないかという問題提起もなされている．医師は栄養学に疎く，栄養士は病態の理解は不十分，よって両者が協力して病態栄養学確立が必要．まだまだ科学的に検証されたことは少ない」

【2】理事長講演 1/12 10:00-10:30 関電病院 清野裕 総長
がん病態専門の話がほとんどで，糖尿病への言及はほとんどなし．
懐石料理で米飯が最後に出るという点は食べ順療法と似ているなど．

【3】合同パネルディスカッション #1 ～疾患を踏まえた高齢者の栄養管理～
高齢者は複数の疾病を持つことが多いが，全身症状であるサルコペニアが近年問題になっている． これまで各種のガイドラインでは，食事の脂質・蛋白質の摂りすぎを戒めてきたが，高齢者はむしろ1g/kgよりももっと多くの蛋白質を摂取することがサルコペニア防止に有効なのではないか，関連学会でコンセンサスをとりつつある．

【4】シンポジウム #4 ～日本人2型糖尿病患者の食事の現状と大規模臨床エビデンス～
現在のカロリー制限食では，なによりも患者に許容するカロリーをどう算出するかがもっとも重要なポイントであるはずだが，その根拠がおかしいという，その点では深刻な問題であり，これを今回見直す方向．

適正エネルギー = [BMI22から算出した標準体重] ×[活動度係数(25～35)]

右辺で BMI=22を理想とすること，及び 活動係数では従来25kcal/kgを標準としていたが，そのどちらも過少ではないのか，と昨年11月のシンポジウムで提議された．

特に高齢者でもっとも総死亡率が低いのはBMI=25と言われており，
これをBMI=22に誘導することは
『死にやすくなる食事療法』を指導していることになる
また最近の精密測定結果では，通常の成人がデスクワーク主体の軽労作であっても，
活動度は30以上であり，実態と乖離しているのでこれも見直すべきか検討中．
実体重をベースにし，「普通の」活動度を30とすれば，
現状摂取カロリーと設定カロリーとで極端な乖離はなくなる．

もちろんそうするとそれはそれで不都合も出てきて反対もある． 例えばBMI20をはるかに下回る「痩せすぎ」の人には，実体重基準にするとますます痩せてしまうだろう．逆に高度肥満の人の場合は実体重基準では肥満解消は望めない．
今後議論を進めていきたい．


まあたしかに結構なことですが，しかし『それに今頃気づいたのですか?』というのが正直な感想です． 多くの糖尿病患者が病院で出された食事を見て「先生，これでは少なぎます． 腹が減ってたまりません」と何十年も言い続けてきたのに聞く耳を持たず，今になって『ちょっとおかしいかな』とは．
そもそも「糖尿病患者は健常人に比べて基礎代謝が低い」ということには何の根拠もなかったはず．「2型糖尿病患者はぐうたらの怠け者なのだから，基礎代謝だって低いだろう」という偏見だけで決めつけてきたととしか思えません．

私が 改訂委員長なら「実体重と活動度30に決定する． それで著しい不都合があるなら適宜Adjustせよ．それくらい自分で考えろ」とガイドラインに書くのですが．

なお，このシンポジウムでは『食後高血糖』という言葉は一切出ませんでした．


【5】シンポジウム #10 ～カーボカウントによる食事指導の有用性と課題～
カーボカウントを患者の栄養指導にどう活用しているか，というテーマですが，聞いていて感じたのは「いまだにこんなクラシックな世界があるのか」という印象です．
「カーボカウントと糖質制限は違う．一緒にするな」というベースがあるのでしょうが，もはや糖質制限反対派の人ですらあまり引用しなくなった BMJ論文やPNAS論文を根拠にして，患者に糖質制限を行わないように指導しているとか，血糖値の上昇を心配する妊婦が糖質を控えていると，間食におにぎりやパンを食べさせて，その分インスリンを増量するなど，呆れました．妊娠糖尿病では，生まれてくる赤ちゃんを人質に取られているようなものですから妊婦は反論できません．男性は絶対に立ち入れない世界ですが，いまだにこんなことが行われているのはどうにかならないものでしょうか．


今回の学会を私なりに総括すると，

[1]カロリー制限食の設定カロリー計算のベースとなるBMIと体重が，これまでは不合理であったことを認めて，今後BMI=22をかたくなに守ることはしない．
[2]従来GLで蛋白質摂取[量ではなく]率を年齢無視で一律にしていたのを，高齢者には望ましくないと認めたこと，1g/kg以上の蛋白質摂取[量]を認める方向にしたこと

この2つを事前アナウンスすることだけが目的であったと思われます．ただしいずれも「現在 検討中」とのことで，これですら確定ではないようです．
カロリー制限食の算定基準数値を見直し，また高齢者への適用を考慮して，多少柔軟性を持たせるという方向ですが，これは逆にいえば，カロリー制限食の枠組みは変えない，と宣言しているように聞こえます．

また 高齢者の例などあげて，「個別化医療にシフトすべき」を打ち出してはいますが，そうは言いつつ，その個別化医療をこまかく規定しようとしているのは矛盾しています．
2日目午後のシンポジウム#4の締めくくりの一言で新潟大学の曽根先生が「日本人は何事もこまかく規則で決めようとする． この感覚からすると『欧米の食事療法はいい加減だ，荒っぽい』と感じるのだろう．しかし，そもそも食事療法に何らかの共通規則を求めるのは不合理だと，欧米はとっくに気づいているのではないか．だからここそ『病態をみて個別に決定』を最高のガイドラインとしている」と言われましたが，本当にそう思います．個々の患者を見ずに統計で丸められた数値だけを見て，【個別化医療のやり方を一律に規定しようとする】のは本質的に矛盾している行為です．

[※]最終日のランチョンセミナーで綿田先生は，『食品交換表は，初版の前書きでは「手軽に使えること」とあったのだが，版を重ねるにつれて，完璧をめざすあまり複雑になりすぎた．今後は初心に立ち返りたい』とも述べておられました． 期待します．

以上　】