第61回 日本糖尿病学会 年次学術集会、シンポジウム31 食事療法の展望
〔18/05/27 しらねのぞるば
第61回 日本糖尿病学会 年次学術集会
今年の会場は,勤務先とは目と鼻の先の東京国際フォーラムだったため,
仕事の合間をみて興味のある主なセミナーや口演だけに的を絞って参加してきました.
以下,出席メモは時間が前後します.

【シンポジウム31 食事療法の展望 - Evidence Based Nutritionの実践に向けて】
このシンポの座長は,
杏林大学 石田均先生と京都府立医大の福井道明先生ということから,
出席する前からおおよそ内容は想像できたのですが,
今回集会では食事療法に関する講演はこれだけだったので参加してみました.

[S31-1 糖尿病の食事療法に関するエベデンス 福井道明先生]
食事の内容についてはサラリと流し,ほとんどは「食習慣」に関する論文の紹介でした.「朝抜き」は良くない,
「夕食ドカ食いではなく3食均等に」「深夜の夕食は不可」などです.
また高齢者・糖尿病患者は筋肉がつきにくいので,
若者よりもむしろ多めに蛋白質を摂取することが必要.
CKD2以上の腎機能低下の場合,高蛋白食は危険だが,
植物性蛋白・乳製品であればよい.

[S31-2 栄養・食習慣のエビデンス 東大 佐々木敏 先生]
腕まくりしたカッターシャツに,ジーンズという異色のいでたちで登壇した佐々木先生は,服装も型破りなら,講演内容も傑作でした.
佐々木先生は,
冒頭『食事療法にエビデンスがない? この状況では当然ではないか』として,
その理由を列挙しました.
1. 医者は,薬は処方できるが,食事は処方できない.
薬ならば,投薬前後で,その効果を判定できる.つまりゼロベースとの比較.
しかし,食事を摂ったことのない人はいないのだから効果を判定できない.
しかも「正確な食事内容把握」などおよそ不可能.
実例を挙げると,あるサラリーマンの例では,
ある日は2000kcal,その翌日は3500kcal以上と大きく変動している.
これでも変動は小さい方で,蛋白質は日間変動が3倍以上,
ビタミン類に至っては日によって1桁以上の変動がある.
これほど大きく振れていては,そもそも「この人の普段の食事は...」などと言えない.

2.栄養の改善は,人によって異なり,一般論での総括は無意味.
たとえば「減塩が必要」とは言っても,塩分はあらゆる食物に入っている.
漬物,味噌汁,煮物,加工肉,調味料...,これを全部減らせと言ったら,
患者は食べるものがなくなってしまう.
そうではなくて,その人の食事を詳しく見て,
『Aさん,あなたは漬物を減らしてください』
『Bさん,あなたの場合は味噌汁が多すぎます』
と個別にやるのが真の栄養指導だ.一律・機械的ではない.
減量に最適な食事構成を調べるため,
脂質・蛋白・炭水化物比率を
4種類で比較した研究があるが( NEJM 2009 Vol.360 859-873),
どの群間にも有意差が生じなかった.
この論文のAbstarctだけを読んで,『だから,どれでも同じ』という人が多いが,
よく本文を読んでほしい.
2年間の試験期間の最後を見ると,
4群の被験者の食事はすべて同じような内容に収れんしてしまっていたのだ.
同じような食事になったから,
減量効果も同じ,だから4群間の有意差もつかなかった.
ことほどさように『食事に介入』するのはむずかしい.

3. そもそも日本には栄養学の大学は少なく,研究者も少ない.
世界で近年発表された栄養学に関する論文で,
日本人研究者の出したものは1%程度.これではインパクトはない.
糖尿病の論文はどうなのか?(ここで一瞬,チラリとスライドを見せたが,やはり1%?)
ほとんどちゃぶ台返しのような講演内容でしたが,実に面白かったです.

[S31-3 糖質制限食とSGLT2阻害薬をめぐる冒険 金沢大 篁 俊成先生]
糖質制限食を批判することに徹した講演内容でした.
ただ次々とあげる『エビデンス』のほとんどは動物実験.
しかも,「蛋白質を多く摂ると筋肉が減る」
「肝臓の糖新生亢進は蛋白質が原因」
「低脂質・低蛋白・高糖質で筋肉が増強」などと,
にわかには信じがたいものばかり(だから『冒険』というタイトルにしたのでしょうが). 最後には
『1ヶ月に5日ほど低カロリー・低蛋白・低脂質の飢餓状態食事をするのがよい』
という結論で,糖質制限食を危険と言いながら,
その方がよほど危険ではないかと思いました.

[S31-4 慣習的に摂取する食事内容と糖尿病治療薬の効果 関電医学研究所 矢部 大介先生]

DPP-4阻害薬投与が奏効する人と,
投与直後は体重やHbA1cが低下してもすぐにリバウンドしてしまう人との差は,
その食事内容にある.魚を多く摂る人にはDPP-4阻害薬がよく効く.
A:高糖質食・高GI,B:高糖質食・低GI,C:低糖質・高GI食で3群に分け,この食事をしつつ最後の1週にSGLT2阻害薬を服用させたら,
血中ケトン体は,A:で~500mmol,B:~300mmol,C:~900mmolにまで上昇した.
だから糖質制限食とSGLT2阻害薬の組み合わせは危険だ.
これら2件の講演は,座長の意向を反映したものでしょうか.
なお,会場からパン屋さんが
「糖質はダメ,脂質もダメ,最近は小麦グルテンは毒だなどと言われる.では私たちパン屋は,何を使ったらいいのですか?」
という切実な質問が出ました.
福井先生が『大豆蛋白はアルカリ性食品だからいいのでは』と回答していましたが,
その『エビデンス』は???

[S31-5 糖尿病性腎症の食事療法に関するエビデンス 東京女子医大 馬場園 哲也先生]
腎症が進行した糖尿病患者に蛋白制限は必要なのか,不要なのか,
これもいつまでたっても結論の出ない問題.
1年ごとに蛋白制限に対するスタンスが正反対にふれるガイドラインすらある.
佐々木先生が述べられたように,患者に極端な低蛋白を指示しても,
実際には守られないことも多い.
efficacy(効能がある)とeffective(実効性がある)とは異なるのだ.

[S31-6 カーボカウントのエビデンス 徳島大学 黒田 暁生先生]
ご自身も1型糖尿病35年の履歴,
しかもカーボカウントの著書も多数の黒田先生の話も
また会場が抱腹絶倒の面白いものでした.
但し,糖質制限は「エビデンスがない」とバッサリ.
(もっとも『食品交換表の推奨にもエビデンスはない』とも付け加えていました)
講演内容は,黒田先生独自の,『簡易糖質計算法』の解説で,
なるほどこれなら,出された食事を一瞥して,
おおむね正確な糖質量含有量がわかるだろうと思いました.
これは糖質制限を行う上でも便利です.
ただカーボカウントに関してはおそらく日本最高の黒田先生であっても,
カレーライスだけは,どうにも糖質量見積りと,
結果(=食後の血糖値が長時間急上昇)が合わないようで,
『カレーライスだけは,経験則で見積もった糖質量を1.5倍するしかない.加えて基礎インスリンの1.2倍の追加打ちも必要』と白状しておられました.
傑作だったのは,
『徳島は田舎なので,ラーメンの糖質量は価格×0.17,東京の物価は高いので,
価格×0.13とするのがよい』とのこと.

【リブレ ショック:FGMが急速に普及】
アボットのフリースタイル Libre(Pro)は,
厚労省が,インスリン等注射薬使用の患者に限定,
かつ点数を血糖自己測定器加算の範疇に無理やり収めてしまったため,
実際に病院で使うと赤字になってしまうにもかかわらず,
実に多くの医療機関で使われるようになってきたようです.
口演,ポスターを問わず
『FGMが使えると,こんなことまでできるのか』という発表が多数ありました.
日本の糖尿病治療において,これほどインパクトのあったものは,
インスリンの患者自己注射が認められた以来の出来事ではないでしょうか.
ただ,初日の コロラド大学デンバー校 Satish K. Garg博士の講演(シンポジウム1-1: Hybrid Closed Loop System and Beyond)を聞いて,日本の現状には絶望的になりました.
日本では,CGMの導入が米国より10年も後になり,
ここで決定的に遅れてしまいました.
たしかにハードウエアは日本メーカーの技術を持ってすれば製造できるでしょうが(実際国産1号も出たようです),結局 ステルス戦闘機やIT機器と同じで,ハードよりもソフトウエアが非常に重要なのに,この分野で重要な基本特許は既に海外メーカーが押さえてしまっています.
また日本では今『FGMでこんなことがわかった』と騒いでいる段階ですが,
米国ではその段階はとっくに過ぎて,使いこなしから,
新しい治療法の開発にまで進んでいます.
実際Garg博士は(『決してお薦めはしないが』と断って),
糖尿病患者自身がFGMとインスリンポンプ,スマホとを組み合わせて,
『DIYの』人工膵臓を作ってしまうプロジェクトが
進行していることを紹介していました.
このシステムの制御に必要なソフトは,(ちょうどオープンソフトのLinuxのように)Internet上で共同して開発しているとのことです.〕



こんにちは。

しらねのぞるば さんから
第61回 日本糖尿病学会 年次学術集会(2018.5.24(木)-26(土)東京国際フォーラム他)
の、情報をコメント頂きました。
いつも、ありがとうございます。
大変参考になります。

[S31-1 糖尿病の食事療法に関するエビデンス 福井道明先生]
「朝抜き」は良くない・・・これは疑問ですね。人類は長い年月、朝食抜きの一日二食でした。以下参考まで。
食事回数「人類は本来、一日三食か二食かはたまた、一食か?」2016年版。
2016年11月01日 (火)
http://koujiebe.blog95.fc2.com/blog-entry-3994.html


[S31-2 栄養・食習慣のエビデンス 東大 佐々木敏 先生]
『食事療法にエビデンスがない? この状況では当然ではないか』
これは、佐々木先生の仰ることに賛成です。
『栄養の改善は,人によって異なり,一般論での総括は無意味』
こちらは、異議ありです。
700万年間食べたことのない穀物(デンプン、高糖質)が、
農耕開始後いきなり主食となり、摂取比率の50~60%を占めるというのは、
いかにも異常であり、極めてひどいバランスです。
ヒトの進化の歴史という縦系列から見ると、糖質制限食こそが
人類本来の食事であり、人類の健康食であることは明白です。

[S31-3 糖質制限食とSGLT2阻害薬をめぐる冒険 金沢大 篁 俊成先生]
「蛋白質を多く摂ると筋肉が減る」・・・蛋白質摂取が少ないと筋肉が減るの間違いであり、これは私でなくてもほとんどの医師がそう考えると思います。
「肝臓の糖新生亢進は蛋白質が原因」・・・これは、糖質制限で高脂質・高タンパク食であれば、食事由来のブドウ糖が少ないので肝臓で糖新生します。
「低脂質・低蛋白・高糖質で筋肉が増強」 ・・・これでは筋肉量は減ります。
『1ヶ月に5日ほど低カロリー・低蛋白・低脂質の飢餓状態食事をするのがよい』
・・・これはさすがに根拠なしですね。

[S31-4 慣習的に摂取する食事内容と糖尿病治療薬の効果 関電医学研究所 矢部 大介先生]
A:高糖質食・高GI,
B:高糖質食・低GI,
C:低糖質・低GI食
Cは、低GI食でしょうか。
血中ケトン体が900mmol と、一般的な基準値(26~122)より高値でも
インスリン作用があるならば、生理的なものであり、危険ではありません。
ちなみに私は、スーパー糖質制限食実践中で、内服薬なしですが、
血中ケトン体は、400~800~1200くらいで、元気です。

[S31-5 糖尿病性腎症の食事療法に関するエビデンス 東京女子医大 馬場園 哲也先生]
『腎症が進行した糖尿病患者に蛋白制限は必要なのか,不要なのか,
これもいつまでたっても結論の出ない問題.』

こちらも馬場園先生の仰る通りと思います。
私は、「確実に存在する高血糖による腎障害」 と
「あるかどうかよくわからない高タンパク食による腎障害」とを
天秤にかけて、糖尿病腎症の患者さん患者さんによく説明して、
糖質制限食を実践するかどうかを選んで貰うようにしています。

[S31-6 カーボカウントのエビデンス 徳島大学 黒田 暁生先生]
私も黒田 暁生先生のご講演を聴いたことがありますが、
大変興味深いもので、参考になりました。
糖質制限と糖尿病のエビデンスですが、有名なDIRECTがあります。
322名の肥満患者に、
カロリー制限ありの「地中海食」と「脂肪制限食」
そしてカロリー制限なしの「糖質制限食」の3群に分けて2年間経過をみた研究です。
一番体重が減ったのが「糖質制限食」であり、
36名の糖尿病患者HbA1cが有意に改善したのも「糖質制限食」だけでした。
Iris Shai,et all:Weight Loss with a Low-Carbohydrate,Mediterranean,or Low-Fat Diet. 
NENGLJ MED JULY17,2008、VOL359.NO.3 229-241


【リブレ ショック:FGMが急速に普及】
アボットのフリースタイル Libre(Pro)は、インスリンポンプを使用している患者さんが通院している医療機関においてのみ、
保険請求が認められています。
高雄病院では、幸いインスリンポンプの1型患者さんがおられましたので
保険請求していますが、赤字ではありません。
インスリンポンプ使用患者のいない医療機関では
Libre(Pro)ではなくて、単なるフリースタイル Libreを使用していると思います。
こちらは、赤字の可能性もあることと、Libre(Pro)に比べると
精度が劣ることがデメリットです。
厚生労働省も、
『インスリポンプ使用患者がいないとLibre(Pro)が保険請求できない』
という異常に高いハードルを速やかに改善して欲しいと思います。
このままでは、CGMに関して、なかなかアメリカに追いつけないと思います。
なお持続ブドウ糖測定器
FreestyleリブレProが、「CGM」であり、
Freestyleリブレは「FGM」と呼ばれています。

持続ブドウ糖測定器(CGM:continuous glucose monitoring または FGM:flash glucose monitoring)


江部康二
コメント
長文ですが、お許し下さい。
 先生の御著書には大変お世話になっております。40代の主婦です。
私はこどもの頃から持病が三つほどありました。
まず、冷えると必ず太腿の筋肉が締め付けられる様に痛くなること。
これは、某製薬会社の湿布を貼ると治まる事から
何か炎症性のものだったのではないかと思います。しょっちゅう起こるので、
精密検査に何度か連れて行かれましたが、何も異常は見つかりませんでした。
二つ目は、一旦風邪をひくと毎回1〜2ヵ月程咳が続きます。
やはり周りは気になるようで、大学時代に先生から結核の検査に行けと
言われた事もあるほどです。
これもやはり結核でもなく、肺にも異常なしでした。
三つ目は偏頭痛がしょっちゅうあり、高校生くらいから頭痛薬を飲んでいました。
他にもこまごまとあり、出かける際は薬をたくさん持ち歩いていました。
この虚弱体質を何とかしたくて、30代後半からマクロビやら玄米菜食を試してみましたが、
「ちょっとマシになった」程度に留まりました。
そして、江部先生の「主食をやめると健康になる」に出会って、理論的に納得し、
糖質制限本を読みあさり、スーパー糖質制限を始めるに至りました。
すると数ヶ月で、最初に書きました持病が全て、魔法の様に消えてしまいました。
母も「主食をやめただけで?」とにわかには信じがたいようです。
江部先生の御著書に出会わなければ、湿布、咳止め、頭痛薬などの各製薬会社に
どれだけ貢献していたことか・・・(^_^;)。 現在、嘘の様に常備薬必要なしです♪
糖質を摂取すると不調がてんこもりの体質というのは、
祖父が2型糖尿病だった事が隔世遺伝的に影響しているのでしょうか。。。。。
前置きが非常に長くなり申し訳ありません。
そういうわけで、ずっとスーパー糖質制限を続けて行こうと思うのですが、
今ひとつエネルギー不足感が抜けません。野菜、海草類、肉、魚はバランスよく摂り、
オリーブオイル、バター、マヨネーズ、ココナッツオイルなどで調理して、
脂質を摂る努力をしているのですが、足が疲れやすかったり、持久力が足りない感じです。
ずっとBMI18.5を維持しており、割と筋肉質で、私的には一番動きやすい体重です。
活動量は、運動不足ではない普通です。
それで毎日の摂取カロリーは、ざっと計算すると約1200〜1300kcalくらいにしかなりません。
『小食』の人が1日に十分な摂取カロリーを摂る為に、脂質の効率の良い摂り方など、
具体例などがあれば教えて頂けないでしょうか。
『小食』の女性や高齢者向けの詳しい糖質制限本がないので試行錯誤しています。
父が糖尿病予備群なので、糖質制限に興味を持ち始めましたが、
やっぱり小食なので、プチでないとエネルギー不足です。
※※ナッツ類は残念ながらアレルギーがあり食べられません。
某ブログで、スーパー糖質制限食 + 毎日バターをそのまま50g食べて、
虚弱体質から脱却された女性がおられましたが、小食の場合、
そこまでして脂質を摂取しないとエネルギー不足を解消できないもんなんでしょうか。
持病がすっかり消え去った今、スタンダードやプチに変えて、
糖質で補う気にはどうしてもなれません・・・・
すみませんが、ご指導宜しくお願い致します。
2018/05/30(Wed) 09:39 | URL | さゆみ | 【編集
分食について
先生こんにちは。

私は30代後半の主婦です。食後高血糖があり、今食事と運動で頑張っています。
日頃は糖質量を考えて食事ができるので食後高血糖もないと思いますが、月に2回程度の主人の実家での食事や、月に2回程度のなど、どうしても糖質量オーバーしてしまう機会があります。しかも、糖質制限する少し前より、少しの糖質で血糖値が上がりやすくなっているようにも思います。
普段糖質制限していて、そういう機会に爆上がりというのが1番良くないと書いてあったりしますが、どのように対策していったらいいのでしょうか。
外食のとき、少しトイレに行って筋トレとか意識はしましたが、あまり効果がありませんでした。

ご教示いただけたらと思います。
2018/05/30(Wed) 15:32 | URL | 痩せ型主婦 | 【編集
Re: 長文ですが、お許し下さい。
さゆみ さん

高雄病院の管理栄養士に相談してみます。
2018/05/30(Wed) 15:51 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: 分食について
痩せ型主婦 さん

月に4回ほど、糖質摂取の機会があるということなら、
週1回という計算ですね。

週1回くらいの食後高血糖は、それほど、問題にはならないと思います。

気になれば、食直前30秒に、αGI薬を内服すれば、食後高血糖が少し軽減されると思います。
2018/05/30(Wed) 16:14 | URL | ドクター江部 | 【編集
少食です。
以前、ベーチェットやクローンの症状が無くなったと報告させて頂いた者です。
さゆみさんの投稿を読んで、同様に感じています。
少し経過報告させて下さい。
その後、先週末の受診時に正直に投薬を辞めて症状が無くなっていることを伝えましたが、今回は流石に怒られました。しかし、スッキリ清々しかったです。
おそらく、次回の受診で免役内科は卒業になりそうなので、もう後戻り出来ない!更にきちんとスーパー糖質制限を行わなければ!と決意しています。
結節性紅斑も、もう出ませんし、ケトンも+1まで戻りました。BUNも増えてます。
心配しすぎず継続させる事が大切だなと感じています。
そして、わたしの奇跡のような回復を知った親族友人が、把握してるだけで8人糖質制限を始めました。一人一人に説明する時間もないので江部先生の本を何冊も買って配りました。嬉しいことです、ありがたいです。
その結果が面白いのですが、効き目が大きい人は糖質をしっかりと抜いた人ですね。中途半端や、不安に思いながらの人は結果も中途半端です。結果が出るまで時間がかかるのでしょうか?中途半端な効果止まりでしょうか?
きちんとした人の効果としては、過敏性腸炎の若い子は速攻で症状がなくなってますし、鬱傾向の友人は靄が取れたようで、もう戻りたくないと言ってます。癇癪持ち気味の人は人格が変わりました。NASHの前段階にあった夫はスーパー糖質制限で4ヶ月過ごしとても調子が良いようです。他にも頭痛が消えて薬がいらなくなった、頭が冴える、痩せた、体が楽、なんか分からんけど良い、などなど…
本当に何かの宣伝のような信じられない結果です。
だからこそ、わたしはこのまま元気で居続ける責任のようなものも感じているのですが、未だに少食で意識せずにはカロリーが摂れません。手っ取り早く推奨されるカロリーが摂取出来る方法があれば嬉しいです。
体重の減りが止まったので、今のままでも良いのでは?と糖質制限に詳しくなって来た主人には言われてます。(最終的には20キロ減りました)
ガンの再発予防にもなると考えてますので、糖質量は30g以下で安定しています。
何かアドバイスがあれば教えて頂けないでしょうか。
2018/05/30(Wed) 16:17 | URL | りんご | 【編集
小食の人の脂質の摂り方
さゆみ さん、
りんご さん へ

ケトン食の脂質の摂りかたを参考にされると良いです。

いくつか例を上げます。

(その1)オリーブオイルや「オレインリッチ」などのオレイン酸の多い植物性油をコップに100~150cc注いで、(お好きなら)塩や胡椒やお酢などの香辛料を入れてかき回しゴクゴク飲んでしまう。ただし、あまり大量に飲むとお腹を壊すかもしれませんので調整して下さい。例えば100gの油なら900kcalありますので簡単にカロリーが補えます。ω3のエゴマ油を加えても良いです。

(その2)タカナシの「純生クリーム47」100~200ccと純ココア3~6gと「ラカントS液状」小さじ1~2をボウルに入れてハンドミキサーでかき混ぜてチョコレートクリームを作り、スプーンですくって食べます。美味しいです。面倒なら純生クリームをそのまま100~200ccゴクゴク飲んでもOKです。この生クリームは高価ですが品質が良いです。ココナッツオイルやMCTオイルを加えても良いです。

(その3)食塩無添加のバターとMCTオイルを入れたコーヒーを千円前後で購入できるクリーマーで攪拌して「完全無欠」コーヒーを作って一日に数回飲む。バターはグラスフェッドが良いですがそれ程こだわらなくてもOKです。1杯に20gバターを入れるとして、3杯飲めば60gで60x9=540kcalになります。カフェインに敏感ならデカフェのコーヒーやココアでも良いです。甘味料はラカントSやステビアをグリセリンで溶いたもの(iHerb.comで買えます)がお勧めです。(MCTオイルはお腹を壊さないように少量から試してください。)

がんサバイバーの「こたろうのブログ」にケトン食のレシピが多数紹介されているので参考にされると良いと思います。
2018/05/30(Wed) 19:44 | URL | 通りすがりK | 【編集
ありがとうございます
先生、お返事ありがとうございました。

月に4回程度ならそこまで問題ではないんですね。

薬を使うのも一つの方法なんですね。少し抵抗がありますが、食後高血糖を何回も起こしてたら身体に負担がかかりますよね。

わかりました、ありがとうございました。
2018/05/30(Wed) 20:44 | URL | 痩せ型主婦 | 【編集
低糖質・高カロリー、冷製野菜スープ
糖質制限食によるカロリ不足を補う「低糖質・高カロリー、冷製野菜スープ」 《糖質6.4g・401kcol》の作り方をご紹介します。

〇用意するもの

食材:
カゴメ野菜ジュース糖質オフ 200cc・21kcol、糖質3.3g
トマトホール缶詰(ミキサーでジュースにしておきます)100g・20kcol、 糖質3.1g日本食品標準成分表2015年版(七訂)
オリーブオイル 40g・360kcol
塩 1g
ラカントs液状 2g

調理器具:
計量カップ・ハンドミキサー

作り方:
食材を計量カップに全部入れ、ハンドミキサーで乳化させれば完成です。

参考にしていただけたら幸です。
http://wp-ostinato.eek.jp/wp/koukarori-yasaisu-pu/
2018/05/30(Wed) 23:08 | URL | オスティナート | 【編集
Re: 少食です。
りんご さん


糖質制限で、薬を中止して、ベーチェットやクローンの症状が消失とは
素晴らしいです。
医師に怒られても本望ですね。(^^)

「わたしの奇跡のような回復を知った親族友人が、把握してるだけで8人糖質制限を始めました。」

やはり、目の前に奇跡的改善のモデルが存在すると、モチベーションが違いますから
効果もでやすいと思います。

摂取エネルギーを増やす工夫は、本日のブログ、
高雄病院の橋本管理栄養士のアドバイスを参考にして頂けば幸いです。
2018/05/31(Thu) 19:23 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: 小食の人の脂質の摂り方
通りすがりK さん

参考になる情報をありがとうございます。
2018/05/31(Thu) 19:25 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: 低糖質・高カロリー、冷製野菜スープ
オスティナート さん

参考になる情報をありがとうございます。
2018/05/31(Thu) 19:28 | URL | ドクター江部 | 【編集
ありがとうごさいます。
江部先生、アドバイスをくださった方々、本当に感謝です。新たな発見がいっぱいです。
工夫して楽しくエネルギーを確保して行けそうです。

ありがとうございました!
2018/05/31(Thu) 23:27 | URL | りんご | 【編集


[S31-1 糖尿病の食事療法に関するエベデンス 福井道明先生]

エベデンス

江部デンス

( ´∀`)!!!


2018/06/03(Sun) 17:19 | URL | 魚田 | 【編集
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