【17/11/16 向芝 初めましてと質問と。
江部康二先生侍史

　この度はこのような突然の書き込みをします非礼をお許しください。私は栃木県の調剤薬局で勤める薬剤師の向芝貴裕と申します。門前クリニックが内分泌代謝専門クリニックでございまして、糖尿病患者様に触れる機会がとても多いです。
　そんな折、先日の日本くすりと糖尿病学会に参加しまして、山田悟先生のランチョンを（たまたま）聴講致しまして、不勉強ながら初めて糖質制限というものを知りました。それ以降、私は糖質制限の傾倒しておりまして、その流れで江部先生を知った次第でございます（第一人者を後から知ったというのは甚だおかしなことではございます）。私も糖質制限とは言えるかどうか微妙なところではございますが、米の量を制限したりと「非常に」緩い制限を始めています。
　さて、今回このような書き込みを致すのには理由がござまして、何点か疑問が浮かんだからです。
　まず、（いきなり糖質の話でなくて申し訳ないのですが）食事由来の脂質で血中コレステロールは上昇しないという点ですが、ではコレステロール値が高い人はどうすれば下がるのでしょうか？健診レベルではLDLがsdLDLなのかどうかまでは分かりかねるので、とりあえずLDLを下げたいとなれば、今までなら食事指導だったかと思います。今後はどう指導していけば良いのか迷っております。スタチンの是非はともかくとして。
　次に、「医と食」に掲載された門脇先生と渡邉先生との鼎談を拝読させていただきました。その中で、たんぱく質は間接的に血糖値を上げることがある、との言及がございましたが、これは誤差と考えていいレベルなのでしょうか？糖質制限を推進している先生方は血糖値を上げるのは糖質だけ、とおっしゃっているので引っかかった次第です。私ども薬剤師が学生時代習ったグラフ、糖質がまず血糖値を上げて、その後にたんぱく質、脂質が血糖値を上げるというグラフは現在、否定されていると言っても過言ではないのでしょうか？宗田先生の著書で、脂質負荷をしても血糖値は全く変動しなかったとも書いておりました。

　お手隙の際に、ご回答頂けましたら幸いでございます。誤解のないよう書いておきますが、私は江部先生のお考えにひどく共感いたしております。最後になりましたが、横浜での講演に参加致します。日々の薬剤師業務に活かせるかと、とても楽しみにしております。では。】


こんばんは。
薬剤師の向芝貴裕さんから、コメント・質問を頂きました。
「コレステロールのこと」と「たんぱく質と血糖値のこと」に関する質問です。
向芝さん、
NHKカルチャー横浜ランドマーク教室講座。糖質制限食のすすめ。12/10(日）。
へのご参加、ありがとうございます。

以下、質問にお答えします。


＜食事由来の脂質で血中コレステロールは上昇しない？＞

A）
2015年5月1日
日本動脈硬化学会が、
「食事で体内のコレステロール値は大きく変わらない」
との声明を発表しました。

B）
厚生労働省は、５年おきに改定する「食事摂取基準」の2015年版で、
科学的根拠が得られなかったとしてコレステロールの摂取基準を撤廃しました。

C）
米農務省は「コレステロールは過剰摂取を懸念すべき栄養素ではない」として、
摂取量を１日３００ミリグラム未満に抑えていた食事指針を2015年見直す方向です。

このように、日本でも米国でも、食事中のコレステロールが体内のコレステロールに影響を与えることはないということで、コレステロールの摂取基準を撤廃しました。
しかし、「食事のコレステロール量は、肝臓が調整するので、血中ののコレステロールに影響を与えない」というのは、1年～数年以上という長期の話です。

例えば、玄米菜食とかで、食事中のコレステロール量が少なかった場合は、
肝臓で生産するコレステロールの量は多くなっています。
この玄米菜食の人が糖尿病を発症して、糖質制限食に切り替えると
『食事のコレステロール量の増加＋肝臓の多い生産量』 となるので
当初の、１ヶ月から1年～数年くらいは、LDLコレステロールが急上昇します。
個人差がありますが、LDL-コレステロール値が120mg/dlくらいだったのが300mg/dlとなることもあります。
ただ、スーパー糖質制限食実践なら、中性脂肪が正常低値となり、HDL-コレステロールが増加するので、LDL-コレステロールも標準の大きさの善玉のもので、
肝臓から末梢組織に細胞膜などの原料であるコレステロールを運んで行くという
大事な役割を果たしています。
中性脂肪が正常低値となり、HDL-コレステロールが増加するので、
悪玉の小粒子LDL-コレステロールはほとんどありませんので安心です。
数年間以上経過してくると肝臓が生産量を低下させて調整するので
元の値に戻ります。


＜三大栄養素と血糖値上昇に関する考察＞

米国糖尿病学会（ADA）の患者教育用のテキストブックである
Life With Diabetes（2004年版）には、

「摂取後直接、血糖に影響を与えるのは糖質のみである。
炭水化物・タンパク質・脂肪はカロリーを含有しているが、
炭水化物だけが、血糖値に直接影響を及ぼす。」

と明記されています。
これらは含有エネルギーとは無関係な三大栄養素の生理学的特質です。
1997年版では、
「炭水化物は100％血糖に変わり、たんぱく質が50％血糖に変わり、脂質は10％以下血糖値に変わる」との記載がありましたが、
間違っていたので、2004年から切り替わったわけです。
つまり向芝さんが学んだのは、1997年版の記述であり、
現在では間違っていると言えます。


さて「血糖に直接影響を与えるのは糖質のみ。」

というADA（米国糖尿病学会）の記載に関連する事柄を、
１）～８）まで整理してまとめてみました。

１）「血糖値に直接影響を与えるのは糖質のみである」

２）「1型糖尿病で内因性インスリンが枯渇している場合や2型糖尿病でも内因性インスリンが枯渇に近いときは、グルカゴン分泌を介してタンパク質が間接的に血糖値を上昇させる」「タンパク質に含まれるアミノ酸がグルカゴンを分泌させるが、インスリンは分泌できない病態だからである」

３）「上記の２）を除く大多数の内因性インスリンが残っている糖尿病患者においては、摂取後血糖値を上昇させるのは糖質のみである。」「摂取したタンパク質によりグルカゴンが分泌されるが、同時にインスリンも分泌され効果が相殺されるからである」

４）「１）２）３）より、大多数の内因性インスリンが残っている糖尿病患者においては、糖質制限食が極めて有効である」

５）「脂質は直接的にも間接的にも血糖値を上昇させない」
　 「脂質はインスリンもグルカゴンも分泌させない。」

６）「タンパク質はインスリンとグルカゴンを両方分泌させるので２）のケースを除いては効果は相殺されて、血糖値にほとんど影響を与えない。」

７）「２）のようなケースでも、糖質制限食を導入することで、インスリンの量を大幅に減らすことができる。」

８）「２）のようなケースでは糖質制限に加えてタンパク質のカウントもするとコントロールはさらに良くなる。」


＜タンパク質と血糖値上昇に関する考察＞

①健常人では、タンパク質摂取で臨床上意味のある血糖値上昇はない。
②ほとんどの2型糖尿人においても、タンパク質摂取で臨床上意味のある血糖値上昇はない。
③１型糖尿人で、内因性インスリンがゼロレベルの場合、臨床上意味のある血糖値上昇がみられる。個人差が大きく、１gのタンパク質がグルカゴンを介して間接的に１～４ｍｇ／ｄｌくらい血糖値を上昇させる。
④２型糖尿人でも、罹病期間が長くて、一定レベル以上β細胞が傷害されて、インスリン分泌能力が低下していれば、臨床上意味のある血糖値上昇が見られる。勿論こちらもグルカゴンを介しての間接的な血糖値上昇である。個人差があるので、血糖自己測定器で確かめるのがよい。

＊③④の場合の血糖上昇は、インスリン分泌能力が非常に低下しているので、グルカゴンの糖新生による間接的血糖値上昇を、内因性インスリンで相殺できないからである。

＊タンパク質と血糖値に関して実験する場合は鳥のササミだけを摂取して、含有タンパク量を計算して、
　食前血糖値、３０分後血糖値、１時間後血糖値、２時間後血糖値、３時間後血糖値・・・　と測定すれば、それぞれの個人のデータがわかる。