アスピリン喘息(NSAIDs過敏喘息)。使用可能な解熱鎮痛剤は?
こんにちは。

冬は風邪などひきやすく、病院でNSAIDs(解熱鎮痛薬)を処方されることも多いです。

NSAIDs(解熱鎮痛薬)に関して過去記事にしてきましたが、大事なことが、漏れていました。

アスピリン喘息(NSAIDs過敏喘息)という病気を、リスクに加えるのを忘れていました。

もともと京大胸部疾患研究所出身なのに、いやはや焼きが回ってました。

アスピリン喘息は、小児にはまれで、成人気管支喘息患者の約10%にみられます。

ほとんどの例で、発症早期から好酸球性鼻茸副鼻腔炎を合併し、本症のもっとも特徴的な病態といえます。

最近、耳閉を主症状とする好酸球性中耳炎の合併例も増加しています。

アスピリン喘息という病名ですが、ほとんどのNSAIDsで喘息が誘発されます。

通常よく病院で処方される、痛み止めや解熱剤(ロキソニン、バファリンン、ボルタレン、インダシン、ポンタール、アスピリン、クリノリル・・・)は全て駄目です。

ロキソニンテープやモーラステープなどの湿布剤や外用の痛み止めのチューブでも喘息が誘発されます。

市販薬の市販薬のロキソニンS、イブ、セデスキュア、バファリンなどにもNSAIDsが含まれていて、危険です。

アスピリン喘息の診断がついている人は、病院に受診した際は、必ず「私はアスピリン喘息です。」と告げることを習慣としましょう。


<炎症とプロスタグランディン、COX1、COX2>

身体に炎症があると、熱感、発赤、疼痛、腫脹が見られます。

この炎症はプロスタグランジンにより生じるのですが、解熱鎮痛剤のほとんどはこのプロスタグランジンの合成を抑える作用を持っています。それにより炎症による症状を軽減させます。

アラキドン酸からプロスタグランディンが合成されるのですが、その際、シクロオキシゲナーゼ(COX:コックス)と呼ばれる酵素の作用が必要です。

解熱鎮痛剤のほとんどが、このシクロオキシゲナーゼの働きを阻害することによって、アラキドン酸からプロスタグランジンへの生成の流れを抑制し、消炎鎮痛作用を示すのです。

COXには2つの種類があり、COX-1は胃粘膜や血管にあって生体の恒常性の維持に、COX-2は主に刺激があった時に作られ、痛みや炎症に関係しています。

NSAIDsは、COX-2の働きを抑えて、解熱、鎮痛、抗炎症作用を示しますが、ほとんどのNSAIDsは、COX-2だけでなく、COX-1の働きも抑えるため、胃酸の分泌が増えたり、胃粘膜の血流が悪くなったりして、胃炎や胃潰瘍を起こす原因になるのです。

<NSAID過敏喘息の発症機序>

NSAID過敏喘息の発症機序ですが、プロスタグランディン合成酵素であるシクロオキシゲナーゼ1(COX-1)を阻害することにより過敏症状が誘発されます。

すなわちCOX-1阻害で内因性のプロスタグランディンE2が減少し、何らかの機序によりロイコトリエンの過剰産生が生じ、喘息発作が出現すると考えられています。

したがって、COX-1阻害作用の強いNSAIDsほど、過敏症状を誘発しやすく、かつ誘発症状は重症となります。

<使用可能な消炎鎮痛剤>

近年の研究では、COX-2の選択的阻害薬(セレコックスなど)では、誘発されにくいとされていますが、重症の人は油断は禁物です。
ソランタールやペントイルといった、塩基性消炎鎮痛剤は、COX-1阻害作用がほとんどないので、アスピリン喘息の患者にも比較的安全に使用できますが、効果が弱いのが欠点です。

アセトアミノフェンは、1回の投与量300mg以下が推奨とされています。

PL顆粒も比較的安全とされています。

葛根湯などの漢方薬はOKです。

<NSAID過敏喘息の頻度>
成人喘息の約10%とされています。
1)小児喘息患者での頻度:まれ
2)思春期以降発症の喘息患者:少ない
3)成人以降発症の喘息患者:約10%
4)重症成人喘息患者:30%以上
5)鼻茸副鼻腔炎を有する喘息患者:50%以上

<参考>
http://www.hosp.go.jp/~sagami/rinken/crc/nsaids/condition01/index.html
独立行政法人国立病院機構相模原病院 臨床研究センター
症状と対応:アスピリン喘息(NSAIDs過敏喘息)
患者様や一般の方々へ

http://www.hosp.go.jp/~sagami/rinken/crc/nsaids/condition02/medical.html
独立行政法人国立病院機構相模原病院 臨床研究センター
症状と対応:アスピリン喘息(NSAIDs過敏喘息)
医療関係者の皆様へ

が、参考になります。

江部康二
テーマ:糖質制限食
ジャンル:ヘルス・ダイエット
コメント
山田Drの最新見解
"あべこべ" になった食事療法の今後
時代の変化を問う<2> 
Interviewee | 北里研究所病院糖尿病センター長 山田 悟氏
2017.1.6
https://medical-tribune.co.jp/news/2017/0106506114/?utm_source=mail&utm_medium=recent170109&utm_campaign=mailmag&mi=00128000005w7jxAAA&fl=1


この10年で臨床栄養学の領域では多くの研究成果が蓄積され、公的指針も改訂を重ねた。山田悟氏は、この間の変化を"あべこべ"になったと形容する。"あべこべ"とはカロリー(エネルギー)制限食あるいは脂質制限食※が標準的食事療法の地位から転落する一方、糖質制限食(「読み解くためののキーワード」参照)が健康的な食事の1つとして認知されるようになった米国の状況を意味する。今後の食事療法の在り方を同氏に聞いた。
※カロリー制限と脂質制限は別の概念だが、カロリー制限食においては通常、脂質を中心に総カロリーの摂取制限が行われるので、ここでは両者を「カロリー制限食」でまとめる


日米で脂質摂取制限が見直し
――この10年の臨床栄養学の変化をどう見るか。
 2015年に米国保健福祉省と米国農務省が食事療法のガイドラインを発表しているが、それに対する論評では、同ガイドラインにより40年来の米国の栄養政策が"reverse"されたとしている(JAMA 2015; 313: 2421-2422)。公的指針の改訂では"revise"などがよく用いられるが、"reverse"は珍しい。"reverse"とはゲームのリバーシ(オセロ)からの連想で分かるように、白黒が逆転する状況を意味する。"あべこべ"になったのである。
 1980年以来、米国はカロリー制限食を推奨してきたが、2015年版ガイドラインでは脂質の摂取量を制限しても心血管疾患のリスクが減らないことを明言。脂質摂取量に関する制限が撤廃された。同じ年に改訂された厚生労働省の「日本人の食事摂取基準」でも、脂質の摂取制限が25%から30%に緩和され、コレステロール摂取制限は撤廃された。日本動脈硬化学会もこのコレステロールの指針について、健常者においては賛同している(高LDLコレステロール患者には当てはまらないとしている)。
 一方、米国では糖質制限食への評価が高まっている。米国糖尿病学会(ADA)の食事療法に関する勧告を見ても、2006年には「糖質制限食は推奨されない」だったが、2008年には肥満治療の選択肢の1つに格上げした。ただし、この時は腎機能、脂質プロファイルのモニターを課していたが、2013年にはそうした記載もなくなり、各種食事療法が糖尿病治療食として受容可能とされた。

8年までの安全性・有効性は証明
――糖質制限食の評価を高める根拠となったエビデンスは。
 2007〜08年に発表された、肥満者を対象とする2件のランダム化比較試験(RCT)がきっかけだ。AtoZ試験では1年の介入により、糖質制限食がカロリー制限食などに比べ減量に有効であることが示された(JAMA 2007; 297: 969-977)。DIRECT試験では2年の介入により、糖質制限食は地中海食とともに、カロリー制限食よりも減量効果、トリグリセライドやHDL-Cなどの脂質改善効果が高いことが判明した。HbA1cの改善は糖質制限食が最も優れていた(N Engl J Med 2008; 359: 229-241)。介入解除後4年の追跡研究(計6年の追跡)でも、糖質制限食のカロリー制限食に対する優位性は維持されていた(N Engl J Med 2012; 367: 1373-1374)。
 2型糖尿病への介入としては、カロリー制限食と糖質制限かつ地中海食の2群を比較した介入期間4年のRCTがある(Ann Intern Med 2009; 151: 306-314)。後者は前者よりHbA1c改善効果が優れていたが、その効果は介入解除後4年でも維持されていた(Diabetes Care 2014; 37: 1824-1830)。糖質制限食の有効性・安全性は8年までは証明されたことになる。
 日本のエビデンスとしては、観察研究ではNIPPON DATA80の解析研究が代表的だ。1万人を29年追跡し、糖質の摂取量が少ない群で死亡率が低いという結果だった(Br J Nutr 2014; 112: 916-924)。介入試験はわれわれ、順天堂大学のグループが2型糖尿病を対象にそれぞれRCTを行っている。介入期間は数カ月だが、糖質制限食はカロリー制限食に比べ血糖改善効果が優れていた(Intern Med 2014; 53: 13-19、Clin Nutr 2016年7月18日オンライン版)。

70〜130g/日の糖質を推奨
――先生が推奨する糖質制限食は。
 糖質摂取量1食20〜40g、間食10g、1日70〜130gを緩やかな糖質制限食「ロカボ」として推奨している。DIRECT試験で採用された食事(1日120g未満)に近い。カロリー制限食のように煩雑なカロリー計算を行わなくて済み、糖質以外の食事制限はないので、継続しやすいと考えているが患者次第だ。食事療法によってQOLが著しく低下するようではいけない。指導は一律70〜130gだが、その患者なりの糖質制限が実践できればよいと考えている。それで血糖コントロール不良なら、薬物療法を併用する。
――より厳格なケトン体産生レベルの糖質制限食(1日50g未満)については。
 ケトン産生食はてんかん治療食として古くから実践されている。がんや認知症の治療食としても期待が大きくなっているようであり、メリットを享受できる患者がいると確信する。ただし、幅広い患者に無条件に推奨することは現時点では賛同できない。国際スタディグループが推奨するように(Epilepsia 2009; 50: 304-317)、カルシウムやビタミンDのサプリメント服用、尿アルカリ化の促進、アシルカルニチンなどのモニタリングが必要かもしれないからである。
――糖質制限食以外に糖尿病患者などに適する食事療法はないのか。
 地中海食やDASH食も優れた食事療法だと思う。ただし、大量のオリーブオイルは現在の日本人の味覚に適さないことがある。ごま油の代用など日本人向けのメニューを考える必要があるだろう。

カロリー制限食こそ安全か
――糖質制限食の安全性を疑問視する研究もあるが。
 そのような研究は欧米人を対象とした観察研究か動物実験にしか存在しない。例えば、能登洋氏らが欧米の観察研究9件・計27万人のメタ解析を行い、糖質制限により死亡リスクが上昇するとしている(PLoS One 2013; 8: e55030)。NIPPON DATA80と真逆の結果で解釈に困るが、少なくとも日本人においてはNIPPON DATA80の結果を優先すべきだろう。
 そもそも観察研究にはバイアスが付きもので、ADAは観察研究を基に食事療法のガイドラインを作成しないと明言しているほどだ(Diabetes Care 2014; 37: e102-e103)。食事療法の介入試験は、DIRECT試験でさえ1群100例程度だが、数万人を対象とした観察研究より信頼性が高いと考えられる。
――糖質制限食は長期的安全性が確立されていない、という批判には。
 前述のように、8年までは糖質制限食の安全性を示した研究がある。むしろ、カロリー制限食こそ長期的安全性が科学的に証明されていない。日本糖尿病学会の「糖尿病診療ガイドライン2016」では、身体活動量に応じた摂取カロリーを示しているが、専門家のコンセンサスにすぎず、身体活動量が少ない患者に標準体重1kg当たり25〜30kcalのカロリー制限は相当に過酷だ。低栄養やサルコペニアのリスクが懸念され、その安全性は検証されてすらいない。
 また、カロリー制限食の減量に対する有効性は証明されているが、血糖改善のエビデンスは乏しく、長期罹病糖尿病患者に対しては無効かもしれない。糖尿病の食事療法としては糖質制限食の方が優れている。
――糖質制限食は糖尿病腎症などにも適応できるのか。
 以前は糖尿病腎症への適応を懸念していた。それは蛋白制限食との両立が困難だからだ。しかし、慢性腎臓病患者に対して蛋白制限食は末期腎不全を予防しないどころか、死亡率を上昇させることが分かった(Am J Kidney Dis 2009; 53: 208-217)。われわれの施設では、原則として糖尿病腎症への蛋白制限食を中止し、糖質制限食を解禁している。
 1型糖尿病では、応用カーボカウントの知識を得た患者であれば問題なく適応できる。SGLT2阻害薬服用者ではケトン体産生が必発となるが、EMPA-REG OUTCOME試験のサブ解析から、SGLT2阻害薬の臓器保護作用の機序はむしろケトン体にあるとの仮説(Diabetes Care 2016; 39: 1108-1114、2016; 39: 1115-1122)が出てからは勧めている。
「糖質制限食の優位性を固めたい」
――今後の取り組みは。
 日本糖尿病学会などで、糖質制限食の是非が議論されるようになったのは、5年ほど前だ。ディベートなどの機会も増えてきた。学会の主流はカロリー制限食を支持する立場だが、糖質制限食への理解者も徐々に増えてきている。私にとって、これまではカロリー制限食の地位まで糖質制限食を高めることが目標だったが、2017年は糖質制限食の優位性を固める元年としたい。ガイドラインにそのことを明記することが目標だ。
 社会への浸透にも取り組みたい。私が2013年に立ち上げた食・楽・健康協会は「ロカボ」の普及を目指している。徐々にだが、賛同する企業、料理家、自治体が増えている。ガイドラインが変われば、「ロカボ」食の開発も一気に加速し、社会全体がその価値を享受しやすくなるだろう。
2017/01/09(Mon) 18:31 | URL | 精神科医師A | 【編集
最近の新刊
臨床雑誌内科≪月刊≫
糖尿病治療の個別化(Vol.119 No.1)2017年1月号
http://www.nankodo.co.jp/g/g3019011/

エリオット・P・ジョスリン―糖尿病診療のパイオニア
http://www.lifescience.co.jp/shop2/index_0154.html
2017/01/09(Mon) 18:38 | URL | 精神科医師A | 【編集
どうしましょう?-解決ー
こんばんは。
お薦めの本 江部康二先生著
「糖質制限食パーフェクトガイド」(東洋経済新報社2013年版)
をアマゾンで購入致しました。
ご教示くださり心より感謝申し上げます。
2017/01/09(Mon) 20:42 | URL | 1/8コメント どちらともつかない私 | 【編集
Re: 山田Drの最新見解
精神科医師A さん。

コメント、ありがとうございます。

リバースとは、凄いですね。
2017/01/09(Mon) 20:55 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: 最近の新刊
精神科医師A さん

情報をありがとうございます。
2017/01/09(Mon) 21:02 | URL | ドクター江部 | 【編集
疑問満載、山田悟医者!!
都内河北 鈴木です。

私は、江部先生・糖質制限理論食生活実践により重症化する糖尿病21年が3ヶ月足らずで正常化し改善以上、生還した者として、山田悟医者に物申したいです!!

山田悟医者は、医療者として、何が目的で、
何がしたいのか、再三のメディア発言の度に疑問に思います。

山田悟医者は、糖質制限理論批判の能書き・言葉遊びをしているかとしか理解できません!!

山田悟医者は、自身の治療理論での改善・生還デ~タなどを提示して説明すれば信憑性はあるのですが、見た事がありません!!

何故この様な医者が長年生き長らえ、メディアが発信するのか理解しがたいです!!

私が江部先生を知り得たのも、理論発表2005年より7年後の2012年9月下旬と遅かったですが、重症化する糖尿病生還後、より一層改善の頚動脈プラ~ク減少改善などをコメントしていますが、
日本の肩書きある日本糖尿病学会医療者は既存のカロリ~制限食で、どれほどの患者を改善・生還者させ救ったのかデ~タを提示するべきです!!

私の「改善以上、生還」事実を提示されたら説明するべきです!!
山田悟医者では、現在の発言からみても
明らかに不可能だとわかります!!

今年もより一層の健康改善目指し、活動可能な都内杉並区中心に糖尿病教室に参加し、質疑応答し学習したいと考えています。
敬具



2017/01/09(Mon) 22:50 | URL | 都内河北 鈴木 | 【編集
Re: 疑問満載、山田悟医者!!
都内河北 鈴木 さん

山田悟先生は、緩やかな糖質制限食を推奨しておられます。
私は、スーパー糖質制限食を推奨です。
いずれも糖質制限食賛成派です。

ただ糖尿人が、山田流で、1回の食事に「30~40g」くらいの糖質摂取すると、食後高血糖になる可能性が高いのが、
残念なところですが、
日本糖尿病学会の「カロリー制限・高糖質食」で、1回の食事の糖質量が<70~80g>となるよりは
ましです。

詳しくは、
2013年07月25日 (木)の本ブログ記事
「各糖質制限食のスタンス」
http://koujiebe.blog95.fc2.com/blog-entry-2614.html

を参考にして頂けば幸いです。
2017/01/10(Tue) 08:36 | URL | ドクター江部 | 【編集
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