2014年08月13日 (水)
【2014/08/12 しらねのぞるば
メディカル朝日 2014年8月号
雑誌：メディカル朝日の2014年8月号を読んでいたら，興味深い記事を見つけました．
◇血中ケトン体濃度が上昇する．
◇尿にケトン体が出る．
◇肝臓糖新生が亢進(注1)して肝中グリコーゲンが枯渇する．
その結果；
◇サルコペニアが懸念される
◇ケトアシドーシスの可能性がある．
これ，糖質制限食について書かれたのではありません． これはメディカル朝日の2014年8月号P.30に掲載されていた，『SGLT2阻害薬と食事療法』という記事の中で，SGLT2阻害薬により発生する問題点として挙げられていることです．
(注1) SGLT2阻害薬は肝臓の糖新生を亢進させる
J. Clin. Invest. Vol.124(2), 509-514, 2014
日本糖尿病学会は，上記とまったく同じ理由をあげて，これまでさんざん糖質制限食は危険だとあげつらっておきながら，SGLT2阻害薬については，夢のような糖尿病新薬だともてはやしてきました(注2)．
(注2)日経メディカル 2014年3月号 p.53
『新しい作用機序を持つSGLT2阻害薬の登場で(血糖値コントロールの)目標達成率がより高まり，将来糖尿病合併症に悩む患者が少しでも減ることを期待している』
東大病院 門脇院長 談；
同じ現象が発生するのに，一方で糖質制限食は危険と言い，他方でSGLT2阻害薬の方は『有望な糖尿病治療手段』と持ち上げるのは，矛盾しています．
しかも傑作なのは，この記事の趣旨がまったく曖昧な点です．この『SGLT2阻害薬と食事療法』という記事を何度も読み返しましたが，結論らしきものは見当たらず，要するに何を言いたいのかさっぱりわからないのです．
同誌の別の箇所(p.25)には，『SGLT2阻害薬を服用すると，1日あたりおよそ400kcalのエネルギーに相当する糖質が尿から排泄される』とあります．
そこで1600kcal(内 糖質は60%=960kcal)のいわゆる『カロリー制限食』を摂っていると，ただでさえ，ギリギリの最低カロリーに設定されているのに，更に400kcalほどカロリー摂取不足になります．この不足分を何によってどれくらい補うべきなのか，この記事では一切触れていないのです．
記事中では，『SGLT2阻害薬により糖排泄を促進する一方で，糖質摂取量を増加するような食事療法は，糖尿病治療として本末転倒である』とも書かれています(p.31)．
つまり，不足するカロリーを糖質で補ってはいけないと述べています．
ところがこの記事では続けて，『SGLT2阻害薬服用患者が糖質制限食を行った場合には，絶対的な糖不足に陥る』とあり，つまりは糖質はふやしてはならないが，なおかつ脂質も蛋白質も増やしてはいけないというわけです．
ならば，いったいこのカロリー不足をどうせよというのでしょうか？
この記事ではその点は，最後に『現時点ではSGLT2阻害薬に対する適切な食事療法は明らかでない』と結論不明にしています．察するに，今まで『高蛋白・高脂質の糖質制限は危険』と言い続けてきた手前，自縄自縛に陥っているのでしょう．
適切な食事療法が定まらないのなら，SGLT2阻害薬を患者に処方した医師は，食事について何も注意喚起しなくてもいいのでしょうか？ 管理栄養士は，これまで通りの『高糖質 糖尿病標準食』をそのまま続けろと言っていいものでしょうか？ この記事を読んだ患者はいったい何をどうしたらいいのでしょうか？
たしかにBMIが30を超えるような超肥満の患者なら，それで急速に痩せられるかもしれませんが，1,600kcalのカロリー制限食でさえ辛いと思っている人が，更に400kcalのカロリー切り捨てに耐えられるでしょうか？以前NHKで放映された人のように，フラフラになって階段も登れなくなるでしょう．果たしてそれが『有望な糖尿病治療手段』といえるでしょうか？
結局，高糖質・カロリー制限食を指示されている患者に，SGLT2阻害薬が投与されたら，400kcal分の糖質が摂取されなかったのと同じですから，つまりはそれは【圧倒的にカロリー不足，かつ中途半端な糖質制限食】になってしまいます(注3)． であるなら，最初から【適切なカロリーでの糖質制限食】の方がよほど安全です．少なくとも糖質制限食は，尿路・性器感染症は起こしたりしませんからね．
(注3)
1600kcalのカロリー制限食が，糖尿病学会の奨める『適正カロリー比』だとした場合；
炭水化物： 60% = 960kcal
脂質：20% = 320kcal
蛋白質：20% = 320kcal
合計 1,600kcal
この食事をしている患者が，SGLT2阻害薬を服用して400kcalの糖質が排泄されると；
炭水化物： 960kcal - 400kcal = 560Kcal ← 47%
脂質： 320kcal ← 27%
蛋白質:： 320kcal ← 27%
合計： 1,200kcal
つまり，炭水化物が50%未満になるので，『50～60%の炭水化物が適正』とする糖尿病学会のガイドラインから外れてしまいます．】
しらねのぞるば さん
コメント、ありがとうございます。
◇血中ケトン体濃度が上昇する．
◇尿にケトン体が出る．
◇肝臓糖新生が亢進(注1)して肝中グリコーゲンが枯渇する．
その結果；
◇サルコペニアが懸念される
◇ケトアシドーシスの可能性がある．
確かに、糖質制限食に対する批判で、よく使われた文言ですね。
同じことが言えるSGLT2阻害薬に関して、東大病院の門脇院長が、かなり持ち上げるコメントを出されています。
実に、6社から、SGLT2阻害薬が発売或いは発売予定となっています。
同じ現象が発生するのに，一方で糖質制限食は危険と言い，他方でSGLT2阻害薬の方は『有望な糖尿病治療手段』と持ち上げるのは，矛盾しています．
全く、同感です。
そして、8月12日（火）のブログ記事に書いたように、インスリン作用が保たれている場合は、ケトン体値が基準値より高値でも安全であることを示しましたので、糖質制限食によるケトン体上昇も、SGLT2阻害薬によるケトン体上昇も、生体においては問題ないと私は考えています。
『SGLT2阻害薬を服用すると，1日あたりおよそ400kcalのエネルギーに相当する糖質が尿から排泄される』
400kcal／日のエネルギーが排泄されるということは、単純理論的には痩せ続けることになりますが、例えば、あるSGLT2阻害薬を投与して、一旦、37週で3kg減量になったあと、最終的に102週間（2年間）90名くらいで評価して、体重は1.70kg減というデータがあります。
ということは、人体が毎日400kcal相当の糖質が尿から排泄されることに関して、何らかの調整を適宜行って、37週目以降は体重が少し戻ったということです。
そうすると、仮説として一つ考えられるのは、1日あたりおよそ400kcalのエネルギーに相当する糖質が尿から排泄される結果としてのカロリー制限に対し、人体が基礎代謝を低下させて対応して体重減少を防いだということです。
例えば、通常のカロリー制限食を続けた場合も、体重が減り続けることはなく一定期間でそれ以上減らなくなりますが、これも人体が基礎代謝を低下させて、低カロリー食に対応した結果と考えられます。
スーパー糖質制限食なら、基礎代謝が低下することもなく、順調に適正体重まで減量できますので、SGLT2阻害薬の減量効果とは、明らかに違いますね。
さて、SGLT2阻害薬は、ブドウ糖を尿から排泄させるという全く新しい機序の薬品なので、発想はとても面白いと思います。
しかし、スーパー糖質制限食なら食後高血糖は生じないので、そもそも必要ない薬です。
それから、尿の中に大量のブドウ糖が排泄されるので、尿路感染とか女性では性器感染症も生じやすくなると思います。
また、ブドウ糖排泄にともない、浸透圧利尿で尿量が増加して脱水になる可能性もあるので、高齢者には注意が必要です。
江部康二
☆☆☆
新刊のご案内です。
おかげさまで、早くも第2版となりました。
『炭水化物の食べすぎで早死にしてはいけません』
生活習慣病を予防&改善する糖質制限食31のポイント
江部康二著 東洋経済新報社
2014年8月1日（金）から発売中
メディカル朝日 2014年8月号
雑誌：メディカル朝日の2014年8月号を読んでいたら，興味深い記事を見つけました．
◇血中ケトン体濃度が上昇する．
◇尿にケトン体が出る．
◇肝臓糖新生が亢進(注1)して肝中グリコーゲンが枯渇する．
その結果；
◇サルコペニアが懸念される
◇ケトアシドーシスの可能性がある．
これ，糖質制限食について書かれたのではありません． これはメディカル朝日の2014年8月号P.30に掲載されていた，『SGLT2阻害薬と食事療法』という記事の中で，SGLT2阻害薬により発生する問題点として挙げられていることです．
(注1) SGLT2阻害薬は肝臓の糖新生を亢進させる
J. Clin. Invest. Vol.124(2), 509-514, 2014
日本糖尿病学会は，上記とまったく同じ理由をあげて，これまでさんざん糖質制限食は危険だとあげつらっておきながら，SGLT2阻害薬については，夢のような糖尿病新薬だともてはやしてきました(注2)．
(注2)日経メディカル 2014年3月号 p.53
『新しい作用機序を持つSGLT2阻害薬の登場で(血糖値コントロールの)目標達成率がより高まり，将来糖尿病合併症に悩む患者が少しでも減ることを期待している』
東大病院 門脇院長 談；
同じ現象が発生するのに，一方で糖質制限食は危険と言い，他方でSGLT2阻害薬の方は『有望な糖尿病治療手段』と持ち上げるのは，矛盾しています．
しかも傑作なのは，この記事の趣旨がまったく曖昧な点です．この『SGLT2阻害薬と食事療法』という記事を何度も読み返しましたが，結論らしきものは見当たらず，要するに何を言いたいのかさっぱりわからないのです．
同誌の別の箇所(p.25)には，『SGLT2阻害薬を服用すると，1日あたりおよそ400kcalのエネルギーに相当する糖質が尿から排泄される』とあります．
そこで1600kcal(内 糖質は60%=960kcal)のいわゆる『カロリー制限食』を摂っていると，ただでさえ，ギリギリの最低カロリーに設定されているのに，更に400kcalほどカロリー摂取不足になります．この不足分を何によってどれくらい補うべきなのか，この記事では一切触れていないのです．
記事中では，『SGLT2阻害薬により糖排泄を促進する一方で，糖質摂取量を増加するような食事療法は，糖尿病治療として本末転倒である』とも書かれています(p.31)．
つまり，不足するカロリーを糖質で補ってはいけないと述べています．
ところがこの記事では続けて，『SGLT2阻害薬服用患者が糖質制限食を行った場合には，絶対的な糖不足に陥る』とあり，つまりは糖質はふやしてはならないが，なおかつ脂質も蛋白質も増やしてはいけないというわけです．
ならば，いったいこのカロリー不足をどうせよというのでしょうか？
この記事ではその点は，最後に『現時点ではSGLT2阻害薬に対する適切な食事療法は明らかでない』と結論不明にしています．察するに，今まで『高蛋白・高脂質の糖質制限は危険』と言い続けてきた手前，自縄自縛に陥っているのでしょう．
適切な食事療法が定まらないのなら，SGLT2阻害薬を患者に処方した医師は，食事について何も注意喚起しなくてもいいのでしょうか？ 管理栄養士は，これまで通りの『高糖質 糖尿病標準食』をそのまま続けろと言っていいものでしょうか？ この記事を読んだ患者はいったい何をどうしたらいいのでしょうか？
たしかにBMIが30を超えるような超肥満の患者なら，それで急速に痩せられるかもしれませんが，1,600kcalのカロリー制限食でさえ辛いと思っている人が，更に400kcalのカロリー切り捨てに耐えられるでしょうか？以前NHKで放映された人のように，フラフラになって階段も登れなくなるでしょう．果たしてそれが『有望な糖尿病治療手段』といえるでしょうか？
結局，高糖質・カロリー制限食を指示されている患者に，SGLT2阻害薬が投与されたら，400kcal分の糖質が摂取されなかったのと同じですから，つまりはそれは【圧倒的にカロリー不足，かつ中途半端な糖質制限食】になってしまいます(注3)． であるなら，最初から【適切なカロリーでの糖質制限食】の方がよほど安全です．少なくとも糖質制限食は，尿路・性器感染症は起こしたりしませんからね．
(注3)
1600kcalのカロリー制限食が，糖尿病学会の奨める『適正カロリー比』だとした場合；
炭水化物： 60% = 960kcal
脂質：20% = 320kcal
蛋白質：20% = 320kcal
合計 1,600kcal
この食事をしている患者が，SGLT2阻害薬を服用して400kcalの糖質が排泄されると；
炭水化物： 960kcal - 400kcal = 560Kcal ← 47%
脂質： 320kcal ← 27%
蛋白質:： 320kcal ← 27%
合計： 1,200kcal
つまり，炭水化物が50%未満になるので，『50～60%の炭水化物が適正』とする糖尿病学会のガイドラインから外れてしまいます．】
しらねのぞるば さん
コメント、ありがとうございます。
◇血中ケトン体濃度が上昇する．
◇尿にケトン体が出る．
◇肝臓糖新生が亢進(注1)して肝中グリコーゲンが枯渇する．
その結果；
◇サルコペニアが懸念される
◇ケトアシドーシスの可能性がある．
確かに、糖質制限食に対する批判で、よく使われた文言ですね。
同じことが言えるSGLT2阻害薬に関して、東大病院の門脇院長が、かなり持ち上げるコメントを出されています。
実に、6社から、SGLT2阻害薬が発売或いは発売予定となっています。
同じ現象が発生するのに，一方で糖質制限食は危険と言い，他方でSGLT2阻害薬の方は『有望な糖尿病治療手段』と持ち上げるのは，矛盾しています．
全く、同感です。
そして、8月12日（火）のブログ記事に書いたように、インスリン作用が保たれている場合は、ケトン体値が基準値より高値でも安全であることを示しましたので、糖質制限食によるケトン体上昇も、SGLT2阻害薬によるケトン体上昇も、生体においては問題ないと私は考えています。
『SGLT2阻害薬を服用すると，1日あたりおよそ400kcalのエネルギーに相当する糖質が尿から排泄される』
400kcal／日のエネルギーが排泄されるということは、単純理論的には痩せ続けることになりますが、例えば、あるSGLT2阻害薬を投与して、一旦、37週で3kg減量になったあと、最終的に102週間（2年間）90名くらいで評価して、体重は1.70kg減というデータがあります。
ということは、人体が毎日400kcal相当の糖質が尿から排泄されることに関して、何らかの調整を適宜行って、37週目以降は体重が少し戻ったということです。
そうすると、仮説として一つ考えられるのは、1日あたりおよそ400kcalのエネルギーに相当する糖質が尿から排泄される結果としてのカロリー制限に対し、人体が基礎代謝を低下させて対応して体重減少を防いだということです。
例えば、通常のカロリー制限食を続けた場合も、体重が減り続けることはなく一定期間でそれ以上減らなくなりますが、これも人体が基礎代謝を低下させて、低カロリー食に対応した結果と考えられます。
スーパー糖質制限食なら、基礎代謝が低下することもなく、順調に適正体重まで減量できますので、SGLT2阻害薬の減量効果とは、明らかに違いますね。
さて、SGLT2阻害薬は、ブドウ糖を尿から排泄させるという全く新しい機序の薬品なので、発想はとても面白いと思います。
しかし、スーパー糖質制限食なら食後高血糖は生じないので、そもそも必要ない薬です。
それから、尿の中に大量のブドウ糖が排泄されるので、尿路感染とか女性では性器感染症も生じやすくなると思います。
また、ブドウ糖排泄にともない、浸透圧利尿で尿量が増加して脱水になる可能性もあるので、高齢者には注意が必要です。
江部康二
☆☆☆
新刊のご案内です。
おかげさまで、早くも第2版となりました。
『炭水化物の食べすぎで早死にしてはいけません』
生活習慣病を予防&改善する糖質制限食31のポイント
江部康二著 東洋経済新報社
2014年8月1日（金）から発売中
日本老年医学会雑誌51巻増刊60頁, 2014
O-45
胃療栄養患者における糖質制限食の有効性について
医療法人平成博愛会博愛記念病院1)、平成アメニティ2)
元木由美1)、大和 薫1)、武久敬洋1)、伊井節子2)、武久洋三1)
【目的】
糖質制限食は食後過血糖改善・インスリン分泌量減少効果により血糖コントロールを改善させるため、糖尿病の食事療法として有効と考えられるが、炭水化物を好む日本人にとって自主的な糖質制限の徹底および継続は困難なことが多い。
当院は高齢者中心の慢性期病院で多くの患者が胃瘻による経腸栄養管理を行っている。今回胃瘻栄養患者における糖質制限食の有効性について検討した。
【方法】
1. 胃瘻栄養中の糖尿病患者13名に対して糖質制限食(糖質：33％、脂質：42％、蛋白質：25％)を提供(平均153日)し、食後過血糖の改善効果及び内因性インスリン分泌能を比較した。
2. 胃瘻栄養中の非糖尿病患者7名に対して同様の糖質制限食を提供(平均233日)し、インスリン分泌量減少による肥満改善効果を検討した。
【結果】
1. 糖尿病患者13名は糖質制限食提供前後で食前血糖値138→116、食後血糖値195→136、HbAlc 6.48→6.20と共に有意に低下した(P<0.05)。
9名は薬物治療の中止及び減量後もHbAlc 6.15→6.12と良好な血糖コントロールを維持できた。内因性インスリン分泌能をCPIで比較し、食前CPIは2.0→ 1.3と有意な低下を認めた(P<0.05)。
糖質制限食による蛋白負荷で尿蛋白量が増加した4名の患者の糖質を47％に変更したところ、尿蛋白量が減少、血糖コントロールも良好で、うち1名は約1年間糖質制限を継続できた。
2. 非糖尿病患者は食前及び食後CPIの有意な変化はなく、高脂肪食であるが内臓脂肪等の肥満の数値も不変だった。
【結論】
糖質制限食は食前及び食後血糖の上昇を有意に抑制した。それに伴い薬物治療を中止できた症例もあり有効な治療法と思われた。
しかし腎機能の低下した高齢者では蛋白負荷が負担になり、全例での継続は困難であった。
今後は腎機能の程度に応じて糖質割合を変更し、胃瘻栄養患者に糖質制限食を継続することによる効果を検討していきたい。
O-45
胃療栄養患者における糖質制限食の有効性について
医療法人平成博愛会博愛記念病院1)、平成アメニティ2)
元木由美1)、大和 薫1)、武久敬洋1)、伊井節子2)、武久洋三1)
【目的】
糖質制限食は食後過血糖改善・インスリン分泌量減少効果により血糖コントロールを改善させるため、糖尿病の食事療法として有効と考えられるが、炭水化物を好む日本人にとって自主的な糖質制限の徹底および継続は困難なことが多い。
当院は高齢者中心の慢性期病院で多くの患者が胃瘻による経腸栄養管理を行っている。今回胃瘻栄養患者における糖質制限食の有効性について検討した。
【方法】
1. 胃瘻栄養中の糖尿病患者13名に対して糖質制限食(糖質：33％、脂質：42％、蛋白質：25％)を提供(平均153日)し、食後過血糖の改善効果及び内因性インスリン分泌能を比較した。
2. 胃瘻栄養中の非糖尿病患者7名に対して同様の糖質制限食を提供(平均233日)し、インスリン分泌量減少による肥満改善効果を検討した。
【結果】
1. 糖尿病患者13名は糖質制限食提供前後で食前血糖値138→116、食後血糖値195→136、HbAlc 6.48→6.20と共に有意に低下した(P<0.05)。
9名は薬物治療の中止及び減量後もHbAlc 6.15→6.12と良好な血糖コントロールを維持できた。内因性インスリン分泌能をCPIで比較し、食前CPIは2.0→ 1.3と有意な低下を認めた(P<0.05)。
糖質制限食による蛋白負荷で尿蛋白量が増加した4名の患者の糖質を47％に変更したところ、尿蛋白量が減少、血糖コントロールも良好で、うち1名は約1年間糖質制限を継続できた。
2. 非糖尿病患者は食前及び食後CPIの有意な変化はなく、高脂肪食であるが内臓脂肪等の肥満の数値も不変だった。
【結論】
糖質制限食は食前及び食後血糖の上昇を有意に抑制した。それに伴い薬物治療を中止できた症例もあり有効な治療法と思われた。
しかし腎機能の低下した高齢者では蛋白負荷が負担になり、全例での継続は困難であった。
今後は腎機能の程度に応じて糖質割合を変更し、胃瘻栄養患者に糖質制限食を継続することによる効果を検討していきたい。
2014/08/13(Wed) 22:08 | URL | 精神科医師A | 【編集】
すでに知られていることですが・・・
メトホルミンは、腎機能の低下している人は、要注意です。
***********************************
http://www.dm-net.co.jp/calendar/2014/022269.php
メトホルミンで治療している糖尿病患者は長生き 英研究 2014年08月13日
「メトホルミンで治療した糖尿病患者の生存率は、非糖尿病患者のコホートと比較し、わずかですが、統計的に有意な改善を示しました。一方、SU薬で治療された患者は、非糖尿病患者と比較し生存率が低かったのです」と、カリー教授は述べている。
メトホルミンは、腎機能の低下している人は、要注意です。
***********************************
http://www.dm-net.co.jp/calendar/2014/022269.php
メトホルミンで治療している糖尿病患者は長生き 英研究 2014年08月13日
「メトホルミンで治療した糖尿病患者の生存率は、非糖尿病患者のコホートと比較し、わずかですが、統計的に有意な改善を示しました。一方、SU薬で治療された患者は、非糖尿病患者と比較し生存率が低かったのです」と、カリー教授は述べている。
2014/08/14(Thu) 04:40 | URL | わんわんこと長谷川清久 | 【編集】
精神科医師A さん
興味深い情報をありがとうございます。
胃瘻栄養中の糖尿病患者13名に対して糖質制限食(糖質：33％、脂質：42％、蛋白質：25％)
メーカー品ではなくて、院内で、作成されたのでしょうかね。
興味深い情報をありがとうございます。
胃瘻栄養中の糖尿病患者13名に対して糖質制限食(糖質：33％、脂質：42％、蛋白質：25％)
メーカー品ではなくて、院内で、作成されたのでしょうかね。
2014/08/14(Thu) 18:19 | URL | ドクター江部 | 【編集】
長谷川 さん
興味深い情報を、ありがとうございます。
興味深い情報を、ありがとうございます。
2014/08/14(Thu) 18:34 | URL | ドクター江部 | 【編集】
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