糖尿病妊婦における糖質制限食。批判と反論。

【糖尿病学会誌
糖尿病学会誌7月号 に2通の編集者への手紙が掲載された。同じ時期の投稿であり何らかの指示で企画されたものと思われる。私の糖尿病妊娠学会での発表抄録を文献トップに挙げて糖質制限食の批判を披露している。ただこのレターは最初の数行でこの方の栄養学への無知が露呈する。

また、私はこの学会発表で糖質制限食でケトン体が上昇することを主に発表したのではなく、糖質制限とは無関係に妊婦、胎児、新生児が高ケトン血症であることを発見し発表したのであるが、彼らにはその点は、全く理解ができないようである。そもそも、胎児の栄養は何によっているのかという江部先生から与えられた宿題からこの研究は始まった。

そしてケトン体といえば飢餓しか思い浮かばないこの2通のレターの著者の見解とは異なり、「悪阻や飢餓で起こる高ケトン血症は脂肪、筋肉組織の動員でおこるが、糖質を制限し脂質、タンパク質を中心に摂取する場合は、体内組織は使われず、食事に起因するもの」、胎児は脂肪をエネルギー源としている可能性」を論じた。

抄録を引用するのなら、こうした中身を読んで見解を述べてもらいたいものである。

ケトン体が悪いの一点張りの20年前の文献に頼らないで、少なくともアメリカ糖尿病学会の今のレベルをふまえて、なぜ胎児がケトン体が高いのかを考えてほしいものである。

江部先生、このレターは、極端な糖質制限食を批判していますが、あまりにレベルの低い内容に驚いています。ぜひ先生の見解を聞かせてください。

編集者への手紙Letters to the Editor

糖代謝異常の妊婦における糖質制限食
金塚東1） 竹本稔2） 横手幸太郎2）
Key words：妊娠，妊娠糖尿病，食事療法
〔糖尿病57（7）：527，2014〕

今回我々は，極端な糖質制限食（たんぱく質：脂質：炭水化物＝17.7：50.9：30.9，1094 kcal 日）にて治療を 受けていた妊娠糖尿病患者を経験した．

本症例は当院 入院時（妊娠36 週）に倦怠感，嘔気や高ケトン血症を 呈していたが，入院後，糖質制限の解除により速やか に症状改善し，妊娠39 週目に異常なく出産した．

一方で，第29 回日本糖尿病・妊娠学会年次学術集会において，糖質制限食を実施した妊娠糖尿病ではケトン体は上昇したが，同制限食は妊娠糖尿病管理に有効である と報告された１）．

妊娠時の糖・脂質代謝の特徴は「accelerated starvationとfacilitated anabolism」である２）．妊娠後期のβ ― ヒドロキシ酪酸値と出生児2 歳時のIQ が逆相関する ことが認められ，全ての妊婦においてケトアシドーシスとaccelerated starvation を避けるよう努力する必要があると報告された３）．

さらに胎生期・新生児期の飢餓は成人期の糖代謝異常等にも関連する４）．

従って，極端な糖質制限食で治療され，高ケトン血症を呈した妊婦より出産した児には将来障害が発症する可能性は否
定できず，長期的な予後の観察が必要である．

「日本糖尿病学会の提言」において，“炭水化物のみを極端に制限して減量を図ることは（中略）エビデンスが不足しており，現時点では薦められない”とされた５）．

妊婦の栄養状態は出産後長期間にわたり児の発育に影響すると指摘されている２，４）．

以上より糖代謝異常の妊婦には，「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013」６）に準じた治療が薦められ，現時点で極端な糖質制限食の試みは慎むべきである．

2014/08/08(Fri) 23:05 | URL | 産婦人科医　宗田 |】


宗田先生、コメントありがとうございます。

まず金塚東氏のレターです。

極端な糖質制限食と金塚氏は仰有ってますが、

「たんぱく質：脂質：炭水化物＝17.7：50.9：30.9，1094 kcal 日」

です。

糖質の割合は30.9％ですので、スーパー糖質制限食の12％よりはるかに多い糖質摂取量です。

この糖質摂取割合は、山田悟先生の推奨する緩やかな糖質制限食であり、決して極端な糖質制限ではありません。

逆に、妊婦であることを思えば、1094kcal／日というのは極端なカロリー制限食です。

妊婦さんの年齢により異なりますが、必要カロリーは成人女性の1日あたり摂取カロリー＋350kcalが目安となります。
18～29歳：2150 kcal (1800kcal+妊娠中350 kcal)
30～49歳：2100 kcal (1750kcal+妊娠中350 kcal)

つまり、この患者さんは妊婦に必要なカロリーの半分しか摂取していないので極端な低カロリーです。

入院時（妊娠36 週）の、「倦怠感，嘔気や高ケトン血症 」は全て低カロリーのためであり、糖質制限は無関係です。

糖質の割合が30.9％もあって、通常の必要エネルギー2150kcal／日ならそもそもケトン体産生は生じませんので高ケトン血症になりません。

スーパー糖質制限食（糖質12％）でもちょっと油断して糖質が多めになると血中ケトン体はたちまち、基準値以下になってしまうのです。

1991年のRizzo等論文を引用して妊婦のケトン体高値のリスクを述べておられますが、この当時は、空腹時血糖値とHbA1cのみで血糖コントロールを評価しており、酸化ストレスの最大リスクである「平均血糖変動幅増大」「食後高血糖」のことは、
全く知られていませんでした。当然この文献でも無視されています。

結局、このRizzo等の文献のケトン体高値は、「平均血糖変動幅増大」「食後高血糖」といった糖尿病の血糖コントロールの悪さを反映していたものと考えられます。

すなわち血糖コンントロールの悪い糖尿病妊婦ではケトン体が結果として高値となるが、実際には血糖コントロールの悪さが出生児のIQに問題を生じたと考えられます。

2014年1月12日（日）
第17回日本病態栄養学会年次学術集会（大阪国際会議場）で、宗田哲男先生が、画期的な研究成果を発表されました。

人工流産胎児（58検体）の絨毛の組織間液のβヒドロキシ酪酸値の測定です。何と平均1730μmol／Lとかなりの高値です。

成人の基準値は76μmol/L以下なのですが、胎児の絨毛間液においては、1730μmol／Lていどが、基準値ということになります。糖質を普通に摂取している成人の基準値の、約20～30倍です。

また生後4日目の新生児312名において、一般食、糖質制限食にかかわらず、βヒドロキシ酪酸値の平均値は240.4μmol／L、同様に生後1ヶ月の新生児40名において、βヒドロキシ酪酸値の平均値は400μmol／Lと、一般的な基準値（76μmol／L以下）よりはるかに高値であることを報告されました。

インスリン作用が保たれている場合、ケトン体が現行の基準値よりはるかに高値でも、安全であることの証明がなされたと言えます。

そして、胎児・新生児のケトン体の基準値は、現行の基準値よりはるかに高値であることがわかりました。

胎児、新生児はケトン体を主たるエネルギー源として利用している可能性が高いことを示唆する画期的な研究です。

このように、胎盤、新生児のケトン体の基準値は、現行の基準値よりはるかに高値であることが確認されたわけですから、妊婦のケトン体が少々高値でも胎児へ悪影響などあるはずもないのです。

金塚氏は、宗田先生のご研究をご存じないのでしょうか。


江部康二




☆☆☆

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おかげさまで、早くも第2版となりました。



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