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糖尿病腎症と糖質制限食


【14/03/22 Momo
糖尿病腎症

はじめまして、江部先生。
私の父は長い間糖尿病を患っております。

甘く見ていたようでずっと適当でしたが、1年以上前からはかなり真剣に取り組み始め、現在HbA1cも6以下で安定しているようです。

というのも、糖尿病腎症になってしまい、このままいくと人工透析をせざるを得ないというところまでいってしまったからです。今は少し落ち着いて透析は免れたのですが・・・。

先生の本を何冊か購入して現在糖質制限食をやりはじめたいと勉強中なのですが、私が調べたところ、腎臓病にはあまり良くないと書いてある記事をたくさん読みました。

ただ、先生のブログの記事2013年12月05日 (木)で、「2型糖尿病の高タンパク質食、腎機能に影響及ぼさず。」という内容がありましたが、実際に、糖尿病腎症の父は、糖質制限食をやり始めて良いのでしょうか?

信頼おける先生のご意見が聞きたくてメッセージしました。
よろしくお願い致します。】



こんにちは。
Momoさんから、糖尿病腎症と糖質制限食について、コメント・質問を頂きました。

Momoさん、拙著のご購入、ありがとうございます。

糖尿病腎症と糖質制限食、切実な問題なので、詳細に検討してみます。

<日本におけるタンパク質制限のガイドライン>

「日本腎臓病学会編 CKD(*)診療ガイド 2012」によれば、GFRが60ml/分以上あれば、顕性タンパク尿の段階でも、タンパク質制限必要なしです。

そして日本糖尿病学会は、「日本人の糖尿病の食事療法に関する日本糖尿病学会の提言 2013年3月」において、タンパク質に関しては「 CKD診療ガイド2012」に従うとしています。

従って、糖尿病腎症第3期Aの段階までは、GFRが60ml/分以上なので、例え、蛋白尿が陽性でも、蛋白質制限食の必要はないと、「日本腎臓病学会」「日本糖尿病学会」が認めていることとなります。

一方、GFRが60ml/分未満になれば、「CKDガイドライン2012」では、タンパク質制限食(0.8~1.0 g/kg体重/日)の開始となります。

すなわち、糖尿病腎症第3期Bの段階からは、GFRが60ml/分未満なので、日本においては、現時点でタンパク質制限が推奨されているのですが、実はエビデンスレベルはあまり高くないのです。

<欧米におけるタンパク質制限食に対する評価>

次に海外の状況を検討してみます。

A)
第22回世界糖尿病会議(2013年12月2日~6日)で、「2型糖尿病の高タンパク質食、腎機能に影響及ぼさず。」という研究報告が発表されました。(**)

本研究の対象は、BMIが27以上で、尿中微量アルブミン陽性と腎機能障害の両方、あるいはいずれか一方のある2型糖尿病患者、45名。

総エネルギー約1,430kcalの

高タンパク質食(タンパク質30%、脂質30%、炭水化物40%;以下HPD)
標準食(タンパク質20%、脂質30%、炭水化物50%;以下SPD)

の2群に無作為に割り付けて、追跡観察期間は1年間。

結果は、腎障害のある2型糖尿病患者に、高蛋白食(摂取比率30%)を摂取させて、標準蛋白食(摂取比率20%)のグループと比較しましたが、腎機能において有害な影響なしということでした。

今回の世界糖尿病会議における発表は、糖尿病腎症の患者でも、高蛋白食を安全に実施できることを示唆しています。

B)
2013年10月に、5年ぶりに発表された米国糖尿病学会の、
「栄養療法に関する声明(Position Statement on Nutrition Therapy)」で、

『糖尿病腎症の所見のない糖尿病患者では、最適な血糖コントロール、あるいは、心血管疾患リスクの改善のための理想的な蛋白質摂取量に関しては、これを推奨するに足る十分なエビデンスは存在しない。したがって、目標は個別化されなければならない。C

糖尿病腎症(微量アルブミン尿、および、顕性蛋白尿)を有する糖尿病患者では、通常の摂取量以下に蛋白質摂取量を減量することは、血糖状態、心血管リスク、あるいは、糸球体ろ過率低下の経過に変化を与えないので、推奨されない。A』


糖尿病腎症のない糖尿病患者での理想的な蛋白質摂取量のエビデンスは、存在しないと断定しています。

さらに踏み込んで、糖尿病腎症を有する患者においても、「蛋白質制限は推奨しない」とランクAで断定しています。

A)腎機能悪化に関して、世界糖尿病会議の発表で、 高蛋白食の安全性が一定ていど担保されました。

B)腎機能改善に関して、米国糖尿病学会の声明では、低蛋白食の意義が否定されました。

A)B)を考慮すると、スーパー糖質制限食(高タンパク食)には、かなりの追い風です。

<結論>

1)GFRが60ml/分以上の場合は、タンパク質制限の必要がないので、糖尿病腎症でも、普通にスーパー糖質制限食を
  実践してよい。
2)GFRが60ml/分未満の場合は、よく相談して糖質制限食を実践するかどうか個別に対応する。
3)GFRが60ml/分未満で、スーパー糖質制限食を選択開始した場合、毎月腎機能検査を実施して、血清クレアチニン値を
  測定し、その結果でスーパー糖質制限食を継続するか否かを決める。


(*)CKD:Chronic Kidney Disease・・・日本語では「慢性腎臓病」

(**)
第22回 世界糖尿病会議(IDF2013)【開催期間:2013年12月2日~6日】
2型糖尿病の高タンパク質食、腎機能に影響及ぼさず
2013年12月4日 
http://www.m3.com/overseasAcademy/report/article/10254/?refererType=academyTopCategories


江部康二

テーマ:糖質制限食
ジャンル:ヘルス・ダイエット
コメント
先天性高TG血症
江部先生
はじめまして。以前、テレビで江部先生の糖質制限の存在を知り、年明けより先生の本を購入し、実践しております。175cm、76.5kgスタートでしたが、75日を経過し現在68.2kg、-8.3kgと非常に順調です。また、長年TGが300以上でしたが、昨日血液検査をしたところなんと95にまで下がっておりその効果に本当に驚いております。総コレステロールやLDLや尿酸値は以前のまま基準値オーバーでしたが、HDLは正常値を取り戻しました。あせらず、気長に取り組んで行こうと思っております。

ご相談は14歳になる娘の事です。
娘は6歳の時に先天性高TG血症と診断をうけました。6歳の時、おたふく風邪にかかりその時の触診で脾腫を指摘された事が始まりでした。様々な病気を疑われ、検査を重ねました。毎度の血液検査でTGは1,000~2000、総コレステロールやHDLは正常値でしたが、LDLはすこし基準値をオーバーしていました。結局脾腫と高TGが結びつく病気はわからず、現在は年に2~3回かかりつけの専門医を経過観察的に受診しています。TG値はその時々の食生活が反映していたようで、700~2000位です。学習や運動において特に問題はなく、元気に学校に通っています。投薬等はまだ始めておらず(投薬時期においては医師と相談中です)、普段の食事で脂質制限の栄養指導を受けています。脂質のみの制限のため、白米は一度の食事で茶碗2から3杯食べてもOKです。
おそらく後天的な私とは状況が違いますが、仮に娘が糖質制限をした場合のTG値の改善について江部先生の見解をお聞かせ願いたい次第です。お忙しいと思いますが、何卒宜しくお願い致します。
2014/03/23(Sun) 15:48 | URL | カナリアパパ | 【編集
Re: 先天性高TG血症
カナリアパパ さん

拙著のご購入、ありがとうございます。
また、体重減少、中性脂肪値の改善、良かったです。

先天性の高中性脂肪血症に関しては、データがないので、私にも全くわかりません。
ただ、スーパー糖質制限食実践なら、後天性高中性脂肪血症は、速やかに改善します。

例えば、娘さんが、スーパー糖質制限食を、1~2週間くらい実践して、中性脂肪値を測定して、効果があるなら
続けて、無効なら元に戻すという選択肢もあると思います。
2014/03/23(Sun) 18:59 | URL | ドクター江部 | 【編集
お礼
江部先生
早速のお返事、有難うございました!
そうですね。主治医とも相談して機会があればしてみたいと思います。
今後の更なるご活躍、お祈り申し上げます。これからもブログ、読まさせていただきます。
2014/03/23(Sun) 19:53 | URL | カナリアパパ | 【編集
入院期間
こんにちは。何度か質問に答えていただきありがとうございます。

今、僕は糖尿病、高脂結晶、喘息、痛風、睡眠時無呼吸症候群、高血圧、肥満症、脂肪肝の治療を受けて薬も飲んでいます。

肥満が治れば他の病気も良くなると思うのですが、1ヶ月くらい糖質制限で入院させてもらう事はできないのでしょうか?

このままでは短い命になると思うので、がっつりと結果をだして、希望を持って帰りたいと思います。

県外からなのですが、一年に1回ぐらい体のメンテナンスのために糖質制限入院はできないものでしょうか?


 

2014/03/24(Mon) 01:54 | URL | もーはち | 【編集
3月24日付中日新聞朝刊
江部先生、こんにちは。
ご無沙汰しています。

今朝の中日新聞に、糖質制限ドットコムでも取り扱いがあるABSさんの記事が載っていて、江部先生の名前も出てました!

尾張版ですので地域としてはかなり限定された範囲ですが、トップ記事です!!
社長ときんぴらこんにゃくが写った写真も載ってました。

ABSって3社が集まった会社だったんですね。
また利用させていただきます!!

報告まで。
2014/03/24(Mon) 12:01 | URL | かなかなぶん | 【編集
江部先生

初めまして、ななうーと申します。いつも拝見させていただいています。
機能性低血糖症をわずらい、独自で、糖質制限をしております。…とはいっても、そのように診断されたわけではありません。
食べると低血糖の症状が顕著に出てくるため、何件ものお医者さんにかかってきました。症状を伝えて、「反応性低血糖症ではないでしょうか?」と尋ねるも、「なんですかそれは」と、とりあっていただけなく、色々な胃腸薬や安定剤を出されるばかりでした。ブドウ糖負荷試験をお願いしても、「それは一般的に妊婦さんがする試験だからね〜」と断られ…。
もう、自分が自分の主治医にならなければと、色々と勉強し、スーパー糖質制限を一月半ほど前から始めております。
まだまだ、比較的動ける日と、頭痛が辛くて寝ている日とありますが、きっと少しずつよくなっていくことを信じて、とりあえず今日一日頑張ろう、という思いで毎日過ごしております。

専門のお医者様にかかりたい気持ちはつよくくぁるのですが、何分田舎住まいであまりにも遠く、小さい子供達を連れて五時間もかかる場所(一番近いクリニックでそれぐらいかかります)にはなかなか行けず、日々自己勉強の元の糖質制限でず。
糖質制限をよく思われないお医者様がいらっしゃるのは、その方の考えですので仕方ありませんが、せめて「反応性低血糖症?何それ」とうお医者様が少なくなれば…と、心より願っております。
2014/03/24(Mon) 14:48 | URL | ななうー | 【編集
Re: 3月24日付中日新聞朝刊
かなかなぶん さん

情報をありがとうございます。
ABSさん、とてもいい仕事をしていただいて、大変お世話になっています。

尾張限定版でも、トップ記事とはすごいです。
中日新聞さん、感謝です。

2014/03/24(Mon) 18:24 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: タイトルなし
ななうー さん

「反応性低血糖」あるいは「機能性低血糖」

これらの概念は、欧米ではあるていど認知されていると思います。
日本でも、優秀な糖尿病専門医であれば、当然ご存知と思います。

しかしながら、日本の一般的な医学の教科書には、記載されることはまずないので、
ほとんどの医師は、「反応性低血糖」のことを知らないと思います。
私の経験では、しっかり問診すると「反応性低血糖」の方は、そこそこおられます。

そして「反応性低血糖」であるならば、その症状は糖質制限食で改善する可能性が高いです。
逆に言えば、糖質制限食で改善しない症状は「反応性低血糖」によるものではない可能性が高くなります。

上記を踏まえた上で、糖質制限食を実践されれば、よいと思います。
扉ページのカテゴリーの「機能性低血糖」の項をご参照しただけば幸いです。
2014/03/24(Mon) 18:34 | URL | ドクター江部 | 【編集
蛋白摂取量について(1)
(大阪府吹田市の清水Drのblogより)
www.shimizu-clinic.biz/blog/2014/01/post_43.html

米国糖尿病栄養ガイドラインが改定されました(Diabetes Care 2013)。
その中の蛋白摂取量について紹介します。

  腎障害がない人の理想的な蛋白摂取量:よくわかってない。
  糖尿病性腎症がある人(微量蛋白尿、顕性蛋白尿)の蛋白摂取量:
    通常の蛋白摂取量から、さらに下げることは推奨しない。
  蛋白は血糖を上げずにインスリン分泌を増加させる:
    低血糖の治療・予防に蛋白を多く含む炭水化物は使うべきでない。

米国内科学会のCKDガイドラインでも、
  「軽中等症のCKDでは摂取蛋白量を減らしても末期腎障害への
   進展には差がなかった、全死亡にも差がなかった」
としています(Ann Intern Med 2013)
  (CKD:慢性腎臓病)

米国では蛋白摂取量の考えが変わってきています。
2014/03/24(Mon) 21:16 | URL | 精神科医師A | 【編集
蛋白摂取量について(2)
<米国内科学会のCKDガイドライン>
Screening, Monitoring, and Treatment of Stage 1 to 3 Chronic Kidney Disease: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians
Ann Intern Med. 2013;159(12):835-847-847
17 December 2013

http://annals.org/article.aspx?articleid=1757302&resultClick=3

◇ Low-Protein Diet Versus Usual-Protein Diet

Low-quality evidence from 3 trials comparing a low-protein diet with usual diet in patients with stage 1 to 3 CKD (92–94) showed no statistically significant difference in association with ESRD (Table 3), and data from 4 trials (93–96) showed no statistically significant difference in the risk for all-cause mortality (Table 3).

◇ 蛋白制限食と、蛋白通常食
 CKDstage1~3で、蛋白制限食と蛋白通常食とを比較したエビデンスの低い3論文では、末期腎障害への進展には統計学的な有意差はなかった。また4編の論文では、すべての死因を含む死亡リスクにおいて、統計学的な有意差はなかった。
ESRD: End Stage Renal Disease

なお文献No.93は、金沢医大・古家Drの論文である。
2014/03/24(Mon) 21:18 | URL | 精神科医師A | 【編集
蛋白摂取量について(3)
 日本糖尿病学会の『糖尿病治療ガイド』では、糖尿病腎症2期では蛋白制限食(1.0~1.2g/day/kg) 、3期Aではさらに0.8~1.0 g/day/kg の蛋白制限が記載されている。食品交換表7版も同様である

 一方『科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013』102頁では、こうある
www.jds.or.jp/common/fckeditor/editor/filemanager/connectors/php/transfer.php?file=/uid000025_474C323031332D30382E706466
「低たんぱく食の有効性に関する科学的根拠は十分とはいえないが、高たんぱく食は高リン血症や高カリウム血症の原因となるため、顕性腎症期以降では、食事のたんぱく制限が必要と考えられる」

 日本人の食事摂取基準(2010)では蛋白質の推定平均必要量は0.72g/day/kg であり、0.8g/kg/day まで下げると下限に近く、必須アミノ酸の不足の可能性もある

『エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2013」39頁にはこうある。
www.jsn.or.jp/guideline/pdf/CKD_evidence2013/03honbun_teisei.pdf
「たんぱく質不足には生命予後に対して潜在的なリスクが否定できないため,必要以上のたんぱく質制限は避けることが望ましい」
2014/03/24(Mon) 21:19 | URL | 精神科医師A | 【編集
蛋白摂取量について(4)
第22回 世界糖尿病会議(IDF2013) 【開催期間:2013年12月2日~6日】

◇2型糖尿病の高タンパク質食、腎機能に影響及ぼさず
 2型糖尿病の高タンパク質食、腎機能に影響及ぼさず 高タンパク質の食事療法が2型糖尿病患者やアルブミン尿を呈する患者の腎機能や糖・脂質代謝に及ぼす影響は十分明らかになっていない。そこで南オーストラリア大学のEva Pedersen氏らは、アルブミン尿and/or腎機能障害を呈する2型糖尿病患者において、炭水化物に対してタンパク質の比が高い食事による減量が腎機能、血糖、および脂質代謝に及ぼす影響について検討し報告した。Pedersen氏は、アルブミン尿and/or腎機能障害を呈する2型糖尿病患者において、高タンパク質食は標準食と同様に、体重が減少し、腎機能および血糖値に有害な影響を及ぼさず、脂質代謝にも影響が少なかったことより、アルブミン尿and/or腎機能障害を呈する2型糖尿病患者における高タンパク質食による食事療法は、安全に実施できる可能性があると解説した。
---------------------------------------------------------
 本研究の対象となったのは、BMIが27kg/m²以上で、高アルブミン尿を呈する18-75歳の2型糖尿病患者。推算糸球体濾過量(eGFR)が40mL/min/1.73m²超で、24時間畜尿によるアルブミン排泄率が30-600mg/24時間もしくはアルブミン・クレアチニン比が3.0-60.0mg/mmolを高アルブミン尿と定義した。
 対象は、総エネルギー6,000kJ(約1,430kcal)の高タンパク質食(タンパク質30%、脂質30%、炭水化物40%;以下HPD)と標準食(タンパク質20%、脂質30%、炭水化物50%;以下SPD)の2群に無作為に割り付けられた。追跡観察期間は1年間。
 試験を完遂した45人の患者背景を見ると、年齢60.8歳、男性35人、女性10人、BMI 36.0kg/m²、HbA1c 7.3%だった。
 ベースラインからの体重減少は、HPD群9.7kg、SPD群6.6kgで両群に有意な差は見られなかった。同様に、アイソトープにより測定したGFRとアルブミン排泄率のベースラインからの変化量も両群で有意な差はなかった。
 持続血糖測定器で測定した血糖値は、両群で同様に改善が認められた。
 LDLコレステロールはHPD群で有意に高かったが(p=0.049)、総コレステロール、HDLコレステロール、中性脂肪に有意な差は見られなかった。
 収縮期血圧は、SPD群よりもHPD群の方が有意に低く(p=0.036)、拡張期血圧は有意には至らなかったものの、低い傾向を示した(p=0.054)。
 これらの結果より、Pedersen氏は「アルブミン尿and/or腎機能障害を呈する2型糖尿病患者において、高タンパク質食は標準食と同様に、体重が減少し、腎機能および血糖値有害な影響を及ぼさず、脂質代謝にも影響は少なかった」と解説し、「アルブミン尿and/or腎機能障害を呈する2型糖尿病患者における高タンパク質食による食事療法は、安全に実施できる可能性がある」と指摘した。
2014/03/24(Mon) 21:21 | URL | 精神科医師A | 【編集
主人の病気に関して
こんにちは、江部先生。

今まで、主人の病気の事が気になり何度かブログを拝見させていただいています。

現在主人が、糖尿病の治療をしていて、今すぐにでも糖質制限食を取り入れたいのですが、脱水から腎臓が弱っている為悩んでいます。
出来れば血糖値の薬だけでも止める様にしたいのですが。

最新のデータを載せますので、制限食を取り入れていいか先生の回答をいただけたらと思います。

主人の
体重 110 身長178
血圧は 薬服用で平均 135/80
 
治療薬 
カルデナリン ミカルディス エクア クレストール
最近までアダラート(←1週間前に止めました)

1/14日検査分 (糖尿病宣告は昨年5月)
尿素窒素 30.5
クレアチニン 2.6
中性脂肪 180
HDL 25
LDL 81
血糖 142(食後一時間半ぐらい)
HbA1c(JDS)  5.9
HbA1c(NGSP) 6.3

これでも数値は薬で良くなっているのもあります。
腎臓は脱水からと言われましたが、食事制限の事は何も言われず、たんぱく質を必要以上に取らない様にしてきました。

因みに昨年5/28の糖尿病宣告の時点では
BUN  21.0 CRE 1.90 でしたが
薬を飲むようになって? 数値がぐんと上がり、
6/25の時点で
BUN 32.5 CRE 2.59 と悪化
で、今はそこからそれほど変化無しです。

来月4/2に血液検査だけ(尿は取れなかったため)結果が出ます。その時にまた先生に報告する予定です。
もし糖質制限食にしたら、朝と夜しか出来ないですが、それでも数値が下がればありがたいです。
2014/03/26(Wed) 09:29 | URL | 茂木 | 【編集
Re: 主人の病気に関して
茂木 さん


2014年1/14日検査分 (糖尿病宣告は2013年5月)
尿素窒素 30.5
クレアチニン 2.6


現時点で、腎不全があります。
従いまして、個別に相談して糖質制限食を選択するか否かの対応が必要です。

糖質制限食を選択した場合、血糖コントロールは速やかに良好となります。
腎不全に関しては、毎月検査をして、糖質制限食後クレアチニンが悪化しないかどうかチェックする必要があります。
クレアチニンが不変か改善なら糖質制限食を継続し、
クレアチニンが悪化するようなら、糖質制限食を中止することとなります。

いずれにせよ、主治医とよくご相談ください。

2014/03/26(Wed) 12:55 | URL | ドクター江部 | 【編集
江部先生

早速の回答、ありがとうございました。
とても分りやすく説明していただき納得できました。
本当は先生の所にお世話になりたいのですが、かなり距離があるので、都内で糖質制限食を推奨している先生を探したいと思います。
良い報告が出来る時に、またコメントさせていただきます。失礼します。
2014/03/26(Wed) 23:53 | URL | 茂木 | 【編集
クレアチニン値
先生、前回はありがとうございました。

今回は主人のクレアチニン値が下がっていたので、その報告だけさせてもらいます。

2014年 1/14 検査分 
尿素窒素 30.5
クレアチニン 2.6
より

3/19 検査分
尿素窒素 35.6  これは上がりましたが
クレアチニン 2.25  になりました

お昼が会社の社食なので食事のコントロールをする事なく、結局1日中適当に食事を作っていた感じになっていました。なので、本人が水分をたっぷり摂ったくらいで、勝手に下がった様に思います。
でも、下がるという事はまだ糖質制限食にできる可能性はありますよね?

でも本人が、病院は近い所がいいと言うので、糖質制限を勧めている先生を探すまでに至っていません。それより、尿酸値が8.7もあった事で、早速薬を出されました。
私としては自力で本人に下げさせたいところなんですが、こういうのは本人がヤル気にならないとだめですね。糖質制限も尿酸値の事も、悲しいですが諦めないといけないかなと思っています。なので、とりあえずの報告でした。失礼します。
2014/04/04(Fri) 01:46 | URL | 茂木 | 【編集
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