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急激な血糖値・HbA1cの改善と糖尿病網膜症、糖質制限食は?
こんにちは。

今回は、急激な血糖値・HbA1cの改善と糖尿病網膜症の関係について、復習を兼ねて考えて見ます。

「急速な血糖値の改善により網膜症の一時的な悪化や眼底出血を起こすことがある」

という従来からの定説があります。

確かに、インスリン注射やSU剤などにより急速に血糖値が改善した場合、改善速度が速いほど、網膜症の悪化率が高かったという論文報告がありますし、日常臨床上、糖尿病専門医の方々においては、経験があることと思われます。

一時的な悪化はあったとしても、長期的には血糖コントロールが良い方が、網膜症にも良いということも報告されていますが、やはり心配です。

それでは、インスリンやSU剤なしで、糖質制限食によって血糖値が急速に改善した場合はどうなのでしょう?

網膜症の悪化や眼底出血の心配はないのでしょうか?

実は当初、私達も糖質制限食でインスリン注射以上に速やかに血糖コントロールが良くなるので、このことを懸念していました。

しかし、幸いなことに、1999年以来の高雄病院の経験で、糖質制限食による改善では、基本的に網膜症の悪化はありませんでした。

それで今は心配はしていないのですが、疑問は残りました。

つまり、急速な血糖値の改善が、インスリン注射やSU剤により生じた時は、網膜症の悪化や眼底出血が起こりえるのに、糖質制限食だともっと急速に血糖値が改善するのになぜ大丈夫なのか?この点について、考察してみます。

ところで、まず最初にお断りしておきますが、インスリン注射やSU剤により急速に血糖値が改善した場合に、何故網膜症が悪化することがあるのか、医学的な原因は現在まで実は解明されていません。

それで、ここから先は、あくまでも江部康二の仮説としてお読み頂けば幸いです。

例えば、インスリン注射により、血糖値とHbA1cだけは急速に改善しますが、中性脂肪や酸化LDL、レムナントリポ蛋白といった脂質代謝やタンパク質・アミノ酸代謝は、基本的に改善されません。

また、インスリンは肥満ホルモンであり、高インスリン血症そのものが、メタボリック・シンドロームの元凶と言えます。

さらに、カロリー制限食(高糖質・低脂質食)を摂取しながら、インスリン注射をして血糖値を急速に下げた場合、低血糖を生じやすいですし、食後高血糖もありうるし、平均血糖変動幅も増大しやすいです。

つまり、部分的に血糖値だけ下げて辻褄を合わせても、体の代謝全体は改善されていません。

細小血管内や毛細血管内の血液中の成分内容も、血糖以外は改善されていません。

そして血糖値に関して、HbA1cが改善したとしても、「低血糖、食後高血糖、平均血糖変動幅増大」の平均値ですから質の悪いHbA1cと言えます。

質の悪いHbA1cに関しては、ACCORD試験(☆)で、強化治療群が標準治療群に比して、総死亡率、心血管死亡率が増加したと同じパターンがあり得ます。

また、血糖値が高値というのは勿論好ましくありませんが、人体はとりあえずその状態でそれなりの恒常性を保とうとしています。

この時、血糖という部分だけ急速に下げたら全体の恒常性にかえって破綻が生じて、網膜症の悪化につながる可能性があると思います。SU剤も部分的改善で全体を見ていないことは同様です。

この点、糖質制限食ならば、血糖値、中性脂肪、酸化コレステロール、レムナントリポ蛋白など脂質代謝や、タンパク質・アミノ酸代謝も全てが改善し、部分だけではなく代謝全体が改善しますから人体の恒常性は保たれます。

HbA1cに関しても、「低血糖、食後高血糖、平均血糖変動幅増大」のリスクがない上質のHbA1c改善です。

これらにより、糖質制限食の場合、急速な血糖値改善にもかかわらず、網膜症の悪化が生じにくいと考えられます。

既にインスリン注射やSU剤を内服していて、ある時に糖質制限食を開始して、血糖値・HbA1cが急速に改善していく場合も、インスリン注射やSU剤の量は基本的に減量されていくし、代謝全般も改善されていくので、糖尿病網膜症は起こりにくいと思います。

糖質を摂取して、インスリンやSU剤の効能だけに依存して血糖値を下げた場合と糖質制限食で、薬物に頼らずに自然に血糖値が改善した場合との差、すなわち「低血糖、食後高血糖、平均血糖変動幅増大」のリスクが、両者で全く異なることがお解りいただけたでしょうか。

なお、過去の高血糖のため、すでに糖尿病網膜症が存在している時は、糖質制限食で血糖コントロール良好を維持していれば糖尿病網膜症の進行は、徐々に止まると思います。そして時間をかけて、あるていど改善する可能性はあります。

しかし、糖質制限食で血糖コントロール良好となっても、既存の糖尿病網膜症が、メキメキ治るわけではありませんので、念のため。

それから、一定の糖尿病罹病期間があって、血糖コントロールが悪かったけれど、その時点では網膜症はないと言われていた人が、糖質制限食を開始して血糖コントロール良好となり、数ヶ月後眼底検査をしたら軽症単純網膜症が発見された、というようなことがまれにあります。

これは糖質制限食開始時点で既に潜在的な網膜症はあったのが、時間的経過で顕在化したもので、高血糖の記憶(☆☆)によるものと思われます。

すなわち糖質制限食で網膜症になったのではなく、過去の高血糖の借金が顕在化したものと思われます。


(☆)2011/07/18 の本ブログ記事
「ACCORD試験の死亡リスクと低血糖とSMBGサブ解析2011」
をご参照ください。

(☆☆)2010-11-14のブログ
「高血糖の記憶とAGE」をご参照ください。


江部康二


テーマ:糖尿病
ジャンル:ヘルス・ダイエット
コメント
眼底出血
まず、結論ありきで、都合のよい引用をした本を最近読みました。その本でも眼底出血のケースが取り上げられていて、いかにも糖質制限が危険であるかのように書かれていました。今日の記事を読んで、ネガティブキャンペーンもここまでやるかと憤りを感じました。通院しながらカロリー制限で一度はお薬を飲まされた私が、糖質制限で、服薬無し、HbA1c5.4を維持できているのは江部先生のおかげです。糖質セイゲニストin北九州の活動を通して、正しいことを伝えていく必要性を痛感した次第です。
2013/08/13(Tue) 17:36 | URL | 北九州 三島 | 【編集
北里研究所病院
[2013年8月13日]
◇山田悟氏らが料理教室を主宰,糖質制限食のこつやレシピを伝授
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/1308/1308039.html

 糖尿病の食事療法の1つ「糖質制限食」。エビデンスを提示して理論を説いても,実践する患者にとってはなかなか難しいもの。そこで,北里大学北里研究所病院糖尿病センター長の山田悟氏,同院管理栄養士の内田淳一氏,同院内のレストラン「つくし」シェフの宮川直人氏らが,それぞれの専門的立場から講義を行い,自宅でつくる場合のこつやレシピなどを紹介する料理教室が,8月10日に同レストランで開かれた。糖尿病やメタボリックシンドロームが気になる一般参加者や,管理栄養士として働く医療関係者ら30人ほどが集まり,熱心に講義に耳を傾けながら,この日のメインであるマトウダイのハーブチーズフライトマトソースなどを堪能していた。

*食事療法同士の“対決”を否定,嗜好・環境に合わせた併用療法も推奨

 糖質制限食は一般に糖尿病患者の食事療法として知られるが,糖尿病やメタボリックシンドロームが気になる一般人の関心度も高まっている。今回の料理教室も,山田氏が監修を務めた糖質制限食のレシピ本の発行を記念してのもので,一般の読者から管理栄養士などの医療関係者まで30人ほどが参加した。

 同氏は冒頭,「私たちは小さいころ,病院というのは消毒薬の臭いがして,行くと痛い思いをさせられる,嫌な所,怖い所というイメージを持っていた」と説明。そうした負のイメージが人々を病院や健診から遠ざける一因になった可能性に触れ,「病院をよりオープンで,誰もが気軽に立ち寄れ,健康増進のための情報を得られる場所にしたい」との思いを語った。それを具現化したのが今回の料理教室という。

 続いて同氏は,糖質制限食を取り巻く医学的な基本情報を,国内外のデータを示しながら分かりやすく解説。同氏自身が推奨する,1食当たりの糖質摂取量を20〜40g(1日当たり70〜130g)とする糖質制限食が医学的に有効性の認められた食事療法である点を強調した。

 その一方で,食事療法を継続する上で鍵を握る個人の嗜好や環境の違いにも言及。カロリー制限食,地中海食,低GI食など他の食事療法を紹介しつつ,どれが最も優れているかという“対決”は重要ではないとの考えを提示,嗜好や環境に合わせて食事療法を併用することも1つの方法であると語った。「最終的にその人が幸せに治療効果を得られればいい。これがこれからの食事療法」と結んだ。

*3種類の実践方法から自由に選択可,ファストフードなどでの実践例も提示

 次に登壇した内田氏は,同院における糖質制限食の実践状況を紹介した。具体的には,次の3通りの方法から,患者自身の嗜好や仕事などの社会生活上の環境に応じて,自由に選ばせているという。

 1. 主食で糖質40gを摂取し,その他は原則として糖質のない食品を自由に摂取
 2. 白米などの主食は摂取せず,糖質の少ない食品を比較的自由に摂取
 3. 白米などの主食をある程度摂取(白米70g)し,その他の食品から糖質を少量摂取
…それぞれ1食当たりの分量の目安

 いずれの方法でも1食当たりの糖質摂取量は20〜40gに収まるといい,同氏は「(3)は山田先生の自宅でも取り入れており,当院の入院患者用の食事としても提供している」と話した。一般に取り入れる際には,これらの方法をその日の都合などに合わせて選択してもよいとの見解を示した。

 また,忙しい日中や外出先でファストフード店やコンビニエンスストアしか周囲にないときの対応策も提示。例えば,ケンタッキーフライドチキンであれば,チキンフィレサンドとコールスローサラダを選ぶと糖質摂取量は37.7gに収まるという。

 最後に,この日のメニューを担当した宮川氏が登場し,この日のメニューであるマトウダイのハーブチーズフライトマトソースやズッキーニとキュウリの冷製スープなどの食材から調理のポイントなどを説明した。参加者らは,説明を聞きながらメモを取り,説明が終わると食事を堪能していた。

 なお,今後も3〜4カ月置きに同様の料理教室を開催するとしており,次回は11月9日(土)を予定しているという。

 山田氏の提唱する糖質制限食は,目でも舌でも楽しめ,満腹感も得られるのが特徴の1つだ。食事療法に付きまとう「我慢」や「忍耐」という言葉が似つかわしくなく,美食ともいえる域にまで達しているかに映る。患者にとって継続しやすいよう工夫された,新たな時代の食事療法なのかもしれない。

(松浦 庸夫)
2013/08/13(Tue) 19:04 | URL | 精神科医師A | 【編集
おっしゃる通り!
江部センセ、よくぞ言い切って下さいました!
日頃の診療に於いて、以前から思っていた事が、はっきりしたのです!
先生のおっしゃるように、HgA1c高値でDM治療を開始した場合、従来の治療法では、残念ながら網膜症は必発でした。それを承知で、眼底のまだキレイな未治療DM患者さんを、内科医へ紹介する切なさと言ったら…(-_-#)。
先日、当院初診のDM歴8年の方が来ました。発症当時、アメリカと日本を行ったり来たりの生活で、過剰な食事、過度の肥満、そしてHgA1c 13 … 御本人が色々調べて、食後血糖値を200mg/dl未満にするマイルドな糖質制限を選択し、今でも実行している…とか。眼底がキレイ…(*´▽`*) 急激な発症だったのかも知れませんが、異常高値からのコントロールで網膜症ナシ…という例はかなり稀なのです。
同じ医師会の先生で、糖質制限にご興味のある方を発見!!したので、これからは悩まなくて済むかも知れません(o゚▽゚)o
2013/08/13(Tue) 19:36 | URL | 埼玉の眼科医さみぃ | 【編集
今だにこんなことを…
www.imai-hc.jp/news9_1.html

 増殖網膜症がある場合、急に激しい運動を始めたり、極端な糖質制限食などで低血糖が頻回に起こると新生血管が破れて眼底出血を起こしかねない。
 医師の指示に従いゆっくり血糖値を下げる必要がある。
2013/08/13(Tue) 22:12 | URL | 精神科医師A | 【編集
わかさ9月号
7月16日より発売されています
www.wks.jp/wakasa/201309.html

糖質制限食特集です
2013/08/13(Tue) 22:15 | URL | 精神科医師A | 【編集
かねてから疑問に思っていました
江部先生、こんばんは&初めまして
いつもブログの情報は参考にさせて頂いています。
今回の話題はかねてから疑問に思っていました。インスリンで血糖値さえ下げればそれでいいのかということは疑問でした。私は医療関係者ではないのでよくわからなかったのですが血糖値は食事の消化のプロセスの結果として数値として表れるもので、これだけ改善しても消化のプロセスそのものが改善されたわけではないと思っていました。

昨年糖尿病と診断され当初は血糖値が490、ヘモグロビンA1Cが14台だったのですが、今は糖質を制限したおかげでヘモグロビンA1Cが5.9になりました。

本当はインスリン離脱できればいいのですが、それでも去年の9月に退院した時は一日33単位打っていたのですが今は10単位になりました。ステップバイステップで離脱したいと思っています。
2013/08/13(Tue) 22:38 | URL | クロワッサン | 【編集
みなさん お久しぶりです
私は60歳ですが、昨年の5/21の職場の健康診断で、Hba1c 14.0 食後血糖値533
を記録しました。
 1日あたり80g以内の糖質制限と、早期強化インスリン療法で、5週間
で、Hba1c 9.0 空腹時血糖値100以内になり、インスリン離脱しました。
 その後は、1日40g以内の糖質制限に取り組み、1か月ごとの検査で
Hba1c 9.0→7.0→5.8→5.4 となり、メトグルコも離脱し昨年11月から、
ほぼ5.1を9か月間維持しています。
 眼をはじめ、全く異常なく、筋肉も増えています。
 糖質制限は、全く危険ではなく、逆に安全で、健康的な治療法です。

 中性脂肪 391→  36
 LDL 196 →112
HDL 38→ 89
体脂肪率 33,5→ 14.7
へと改善しました。
 糖質オフにためらいを感じている方、ぜひチャレンジしてください。 長谷川
2013/08/14(Wed) 01:10 | URL | わんわんこと・板橋 長谷川 | 【編集
江部先生、こんばんは!!

ゆる~り糖質制限で、A1cが改善され、その他項目も優良で、闘病に少し自信が持てて来ていたのですが、今月の定期受診にて、4,2Lと出てしまいました(*_*)その他項目も、今まで基準値内だったものまで、A/G2,2H TP6,4L γ-GT7L TC120L TG25L ケトン体1+といった感じで、今回は落ち込む結果でした。
先月の毎食前食後の血糖測定は、朝~昼食前が今までより高めで、夕食前~就寝前が、低血糖症状こそありませんでしたが、ガクっと下がるといった状態でした。

生活の変化があり、運動ついでにと、仕事を始めたのですが、思った以上にハードで、仕事の日は決まって、朝~昼食前の血糖が高め。お休みの日は今まで通りです。

今回の検査結果と、仕事でのハードな運動は何か繋がりがあるのでしょうか?

また、A1cが基準値以下の場合のリスクとは何かありますか??一日を通して血糖の乱高下を抑える方法はありますでしょうか?
仕事を始めてから血糖コントロールが不良なので、仕事も辞めようかと考えています。(短期派遣なので、契約期間を過ぎたら。)

また、当方、妊娠希望です。子作りに際して、前回妊娠時に飲用していたマカをまた飲みたいのですが、ネットで調べたところ、糖尿病でもマカを飲んでも問題ないとの記述、糖尿病患者は控えた方が良いという記述があり、迷っています。糖尿病患者のマカ飲用は何かリスクがありますか?


ちなみに、1型糖尿病患者です。
2013/08/14(Wed) 01:25 | URL | むぅ | 【編集
Re: 眼底出血
北九州 三島 さん

埼玉の眼科医さみぃ さん

のコメントが、しっかり現実を物語ってくれてます。
カロリー制限食(高糖質食)では、糖尿病合併症を防げません。
2013/08/14(Wed) 12:37 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: 北里研究所病院
精神科医師A さん

情報をありがとうございます。

<1食当たりの糖質摂取量を20〜40g>で、
食後高血糖(180mg以上)や平均血糖変動幅増大を生じないなら、いいのですが・・・。

現実には過半数の糖尿人において、
食後高血糖(180mg以上)や平均血糖変動幅増大を生じると思います。
それでも、普通に糖質を摂取するよりはましですが・・・。
2013/08/14(Wed) 12:47 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: 今だにこんなことを…
精神科医師Aさん

情報、ありがとうございます。

「極端な糖質制限食などで低血糖が頻回に起こる・・・。」

これは、ひどい誤解ですね。
糖質制限食実践なら低血糖は生じないです。

糖質を摂取しての
インスリンやSU剤による治療こそが、低血糖頻発です。
2013/08/14(Wed) 13:24 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: わかさ9月号
精神科医師A さん

わかさ9月号 糖質制限食特集

私も執筆者の一人だったと思います。
2013/08/14(Wed) 13:27 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: かねてから疑問に思っていました
クロワッサン  さん

血糖値が490、ヘモグロビンA1Cが14台 → ヘモグロビンA1Cが5.9

素晴らしい改善ですね。

インスリン33単位から10単位も良かったです。
10単位くらいに減るとインスリンの弊害もほとんどないと思います。

Cペプチドを調べて、自分自身の内因性インスリンがあるていど残っていれば
更に減らせる可能性がありますね。
2013/08/14(Wed) 13:31 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: みなさん お久しぶりです
長谷川 さん

素晴らしいデータ改善ですね。
とても参考になります。
2013/08/14(Wed) 13:34 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: タイトルなし
むぅ さん

HbA1c:4.2%、A/G:2.2、TP:6.4、γ-GT:7、TC:120、TG:25、ケトン体:1+

このデータだと、相対的にエネルギー摂取不足の可能性があります。
「糖質制限食と少量のインスリン」なら、血糖値の乱高下は生じにくいです。
主治医とよくご相談ください。

マカは、成分表をメーカーに確認されたらどうでしょう。
糖質が少なければOKと思います。
2013/08/14(Wed) 13:53 | URL | ドクター江部 | 【編集
血糖値管理
糖尿病の姑が大腸がんの手術で入院中に糖尿病科から、
毎食前と睡眠前の計4回/日 血糖値の計測がありました。
毎食前の血糖値によってインスリンを何単位にするか、食前食後のどちらに打つかを決めていました。
ただこれだと

「低血糖、食後高血糖、平均血糖変動幅増大」のリスク

は把握できないのではないかと思うのですが。
入院中のこのような血糖値の計測は一般的なのでしょうか。
2013/08/15(Thu) 08:33 | URL | きくりん | 【編集
Re: 血糖値管理
きくりん さん

各病院で異なると思います。
しかし食後血糖値も測定して欲しいですね。
2013/08/15(Thu) 15:39 | URL | ドクター江部 | 【編集
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