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日本医事新報、能登氏の論文で引用されている論文の検証
こんにちは。

日本医事新報2013年4月6日号に『糖質制限食による長期的な影響』という論文が掲載されました。

国立国際医療研究センター病院糖尿病・代謝・内分泌科医長
東京医科歯科大学医学部臨床教授、能登洋氏が筆者です。

本日の記事は、『糖質制限食による長期的な影響』で引用されている論文について検証します。

【能登氏の論文からの抜粋
「Sacks FM, et al : N Engl J Med 360: 859, 2009. 」(☆)

総カロリー制限食による減量効果

総カロリーは同じだが糖質・蛋白質・脂質の構成比率が異なる食事による減量効果比較試験が2009年に米国から発表された.その結果は,高糖質摂取群と糖質制限群では2年後の減量効果に有意差を認めなかったというものだった(ベースライン平均体重約93kg,平均減量約3kg).蛋白質・脂質に関してもそれぞれ高摂取群と制限群で有意差を認めなかった.興味深いことに,この研究では栄養指導回数に比例して減量効果が増加することが示唆され,頻回の個別化指導の効果が期待される.】


この能登氏が引用したSacksらのニューイングランド・ジャーナル掲載の論文は、デザイン的に途中から破綻しており、結論はかなり無理があり、信頼度も低いものです。

このような信頼度の低い論文を引用されるとは、能登先生、残念です。

NEJM誌2009年2月26日号に掲載された米国Harvard公衆衛生大学院のFrank M. Sacks氏らの

「ダイエットの種類は減量の成否に影響しない。」

「3大栄養素の摂取割合よりも総熱量の制限が重要である。」

という結論の論文は、カロリー神話肯定のために、無理矢理作られたと言えます。

研究は、811人を4グループに分けて、2年間経過を追ったものです。

この研究では、高糖質食と中糖質食の比較検討が行われていたのですが、本当の低糖質食(糖質制限食)のグループ(糖質12%)はありません。

この研究のデザインした

高糖質食(低脂肪/標準たんぱく食)は、糖質65%、
低糖質食(高脂肪/高たんぱく食)は、糖質35%、

です。

高雄病院の糖質制限食の糖質12%に比べると、到底、低糖質食とは言えず、35%は、せいぜい中糖質食です。

また、研究の最初のデザインでは、糖質65%と糖質35%で、30%の差がありました。

しかし、6ヶ月経過した時点で、57.5%と43%で、早くもその差は14.5%と半分以下に減っています。

しかも2年間経過した時点で、

高糖質食グループの糖質割合は53.2%

とさらに減っており、

低糖質食グループの糖質割合は42.9%でした。

高糖質食グループと低糖質グループの糖質摂取比率の差は、僅か、10.3%と当初の1/3に減少しており、これでは体重減少に、有意差がでなくても当然です。

本来、当初の30%の差というデザインが、6ヶ月目で14.5%の差しかなくなった時点で、デザイン的には破綻しており、研究中止してもおかしくありません。

Sacksらの論文の結論を、明確にすると、

「同一摂取カロリーで、糖質53.2%と糖質42.9%くらいの差では2年後の体重減少に有意差は認められない。」

となります。

すなわち、「糖質制限食(糖質12%)に減量効果がない」と言えるような論文ではありません。

そして当初、目指したはずの

高糖質食(低脂肪/標準たんぱく食)、糖質65%
低糖質食(高脂肪/高たんぱく食)、糖質35%

の比較検討とは、2年後は全く別物となってしまっています。

糖質65%と糖質35%なら、減量効果に有意差がでた可能性もありえます。

このような、質の悪い論文が、ニューイングランド・ジャーナルに載ることが不思議であり、残念です。


江部康二



(☆)
Sacks FM, et al:Comparison of Weight-Loss Diets with Different Compositions of Fat, Protein, and Carbohydrates: N Engl J Med Volume 360: 859-873 Feb.26,2009

NEJM誌2009年2月26日号、
米国Harvard公衆衛生大学院のFrank M. Sacks氏らの論文からの抜粋。

811人(51±9歳、男性が36%)の過体重または肥満の成人を4等分し、
無作為に以下の食事療法のいずれかに割り付けた:

エネルギーの摂取比率がそれぞれ
脂質、     たんぱく質、      炭水化物     
20%、     15%、         65%(低脂肪/標準たんぱく食)
20%、      25%、        55%(低脂肪/高たんぱく食)
40%、     15%、         45%(高脂肪/標準たんぱく食)
40%、      25%、         35%(高脂肪/高たんぱく食)

 低脂肪/標準たんぱく食群:
  1636kcal、26.2%、17.6%、57.5%(6カ月時)
  1531kcal、26.5%、19.6%、53.2%(2年時)

 低脂肪/高たんぱく質食群:
  1572kacl、25.9%、21.8%、53.4%(6カ月時)
  1560kcal、28.4%、20.8%、51.3%(2年時)

 高脂肪/標準たんぱく食群: 
  1607kcal、33.9%、18.4%、49.1%(6カ月時)
  1521kcal、33.3%、19.6%、48.6%(2年時)

 高脂肪/高たんぱく食群:
 1624kcal、 34.3%、22.6%、43%(6カ月時)
 1413kcal、 35.1%、21.2%、42.9%(2年時)

 摂取熱量と共に運動量も、4群間に差はなかった。



テーマ:糖尿病
ジャンル:ヘルス・ダイエット
コメント
妊娠糖尿病疑い→糖尿病検査結果
先日、妊娠糖尿病の疑いの事でコメントさせて頂いたものです。
その際はお返事ありがとうございました。

本日負荷検査を受けてまいりました。
結果からいうと、妊娠糖尿病と診断受けました。

負荷前→85
負荷60→192
負荷120→150

で、一時間後の結果がひっかかった事で妊娠糖尿病と言われました。
二週間前からスーパー糖質制限を実践していましたので、うまくいけば引っ掛からずに済むかも!なんて期待していましたが、ダメでした…

早速糖尿病治療の為 、明日は内科受診です。
そこでまず、食事療法の話があると思うのですが、糖質制限のことを話すべきかちょっと悩み中です。
私としてはこのまま糖質制限を続けていきたいとは思っているのですが、炭水化物(糖質)をそれなりに摂取して(妊婦だからしっかり米を食べなさいとか)、おかずは低カロリーな食事を…なんて指導を受ける事になるのかな、なんて考えています。
そしてゆくゆくはインスリン併用でコントロールとなる気が…。

受診はこれからなので、私がかかっている病院がどういう方針かはわかりませんが、出産まで後3ヵ月弱頑張ろうと思います。




2013/07/31(Wed) 15:32 | URL | まるまんまる | 【編集
Re: 妊娠糖尿病疑い→糖尿病検査結果
まるまんまる さん

妊娠糖尿病でも糖質制限食なら、インスリンなしでコントロール可能ですし、
体重コントロールもし易く、安産のことが多いです。

下記の宗田先生、永井先生は
妊娠糖尿病に糖質制限食を導入されて、素晴らしい効果をあげておられます。
2013年1月には、京都で行われた病態栄養学会で、発表もされました。

☆☆☆
宗田マタニティクリニック(産婦人科)
http://www.muneta.org/ 

〒290-0024 千葉県市原市根田320-7
TEL : 0436-24-4103
FAX : 0436-24-4112


☆☆☆
永井クリニック
http://www.nagai-cl.com/index.asp

〒341-0004
埼玉県三郷市上彦名607-1
TEL 048-959-1311(代)
FAX 048-959-1125
2013/07/31(Wed) 16:09 | URL | ドクター江部 | 【編集
江部先生
日経メディカルのHPに下記のタイトルで掲載されていました。同じものでしょうか。

◆タイトル
「炭水化物制限の方が総カロリー制限より減量効果が大きい。○か×か?」
問題の答えは「×」である。

色々と文献からグラフを引用して書かれています。
しかし、糖質制限食を実行しているものとしては納得できません。
掲載の抜粋しか載せられませんが、お時間がございましたら

掲載HP
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/noto/201307/531703.html

にアクセスいただき先生のご意見を伺えたら幸いです。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

減量に“効く”のは、カロリー制限
 では具体的に、どのような減量法が効果的なのだろうか。
減量は、摂取カロリー制限や栄養指導、運動、行動変容、精神状態の改善などをトータルに行うことが重要である。
中でも今回は、第2回連載の“続編”として「食事療法」に関するエビデンスをレビューしてみたい。

 前回解説した通り、炭水化物(糖質)制限を行えば、短期間で顕著に減量する。
では、炭水化物制限の方が総カロリー制限より減量効果は大きいのだろうか。

 レベルの高いエビデンスでは、現時点で両者の効果に有意な差はない。冒頭の問題の答えは「×」である。

 2008年、「炭水化物制限食」「脂質制限食」「地中海式食」の3群による減量効果の比較試験の結果がイスラエルから発表され、2年間の追跡期間で炭水化物制限食による減量効果が最も大きいことが実証され4)、注目を集めた。
 しかし、この研究にはいくつか問題点が存在する。まず、炭水化物制限食を1年以上継続できた人が約80%しかいなかった点である。
また,3群の中で炭水化物制限食群の総カロリーが最も低かったため(論文発表後に指摘されたため別報にて開示5))、
減量効果が炭水化物制限によるものなのか総カロリー制限によるものなのか結論づけることができない問題がある。
さらに、その後発表された続報では、6年後には3群共ほぼベースラインの体重に戻っていたのである。

 他の研究でも、総カロリー制限の方が、炭水化物や脂質を制限するよりも減量において重要であることは他の研究でも示されている。
体重変化は、エネルギー源よりも主に総エネルギーのイン・アウトバランスに影響されるためと考えられている。
「質より量」というわけだ。
なお、いずれの試験も糖尿病患者は対象となっていないが、これらの結果を踏まえると、糖尿病患者についても現時点では総カロリー制限を行う方が妥当と言えよう。

著者プロフィール
能登洋(国立国際医療研究センター病院 糖尿病・代謝・内分泌科 医長)
●東大医学部卒。同大附属病院、ベス・イスラエル医療センター(米国)、東京厚生年金病院、テキサス大サウスウェスタン医療センター(同)などを経て、2009年から現職。10年から東京医科歯科大臨床教授。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
2013/07/31(Wed) 16:20 | URL | maw | 【編集
Re: タイトルなし
maw さん

能登氏が
『レベルの高いエビデンスでは、現時点で両者の効果に有意な差はない。冒頭の問題の答えは「×」である。』
と日経メディカルの記事で述べています。

本日の私のブログで批判している信頼度の低い論文を、
能登氏はエビデンスレベルが高いと述べていて、
例えば日経メディカルの記事(2013.7.23)でも、医事新報でも、引用しています。

ニューイングランド・ジャーナルの論文でも鵜呑みにはできないということですね。
能登氏も本文をきっちり読んで、数字も確認すれば
すぐにデザインが破綻した論文と判るはずなのですが・・・
あるいは信頼度が低い論文ということは承知の上で、カロリー制限食に有利なので
医事新報に載せたのかもしれませんね。


2013. 7. 23の日経メディカルのHPに

◆タイトル
「炭水化物制限の方が総カロリー制限より減量効果が大きい。○か×か?」
と題して、能登氏が引用して批判的に述べている論文、
Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, et al. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med. 2008;359:229-41.

に関しては、能登氏の解釈に誤解があるので、
次回記事にします。
2013/07/31(Wed) 19:02 | URL | ドクター江部 | 【編集
糖尿網膜症で入院
江部先生はじめまして。
いつも、先生の著書・ブログには
お世話になっております。
京都在住のジョーと申します。

長年糖尿病(の自覚があまりなく...)を患っていた主人が、先生の著書と出会い糖質制限食をはじめたのが数ヶ月前。

空腹時血糖値が300以上になることもある重症患者だった主人も、投薬と併用しながらの糖質制限食により、空腹時血糖値が90前後と劇的に改善されていきました。

しかし、内科の主治医にはなかなか糖質制限食を認めてもらえず...さらに、長年の蓄積もあり糖尿網膜症で硝子体手術を受ける事になってしまいました。

先日、手術のため市内のK大学附属病院へ入院し、無事手術も成功!視力も1.2 網膜剥離もなく昨日退院となりました。


さて、今日コメントさせていただいたのは、K大病院の糖尿食についてです。

主人は糖尿網膜症で入院しているのですから、当然の事ながら糖尿食が出される訳ですが....

初日のお昼のメニューが、いきなりの「うな丼」です!
その後も、「カレーライス」「冷やしうどん」などなど....糖質制限食を実行している者にとっては、めまいのするようなメニューが続きました(笑)

入院3日目。血糖値は投薬(持続型のインシュリン注射とアマリール)しているにも関わらず、空腹時血糖値が300を超えてきました!!!


このままではマズイ!と、先生の著書にもありましたように病院で出される糖尿食のうち白米などの主食を残しおかずだけを食べ、後は自宅からゆで卵や野菜サラダ、豆腐などを持参しなんとか、空腹時血糖値90〜110に落ち着くようになりました。


毎食、主食を残す主人に病院側は食欲があるのなら完食するよう促し、栄養士まで病室へやってきて、食べろ!いや、食べない!の押し問答となりました´д` ;

当然、両者一歩も引かず(笑)


いかに、世の糖尿食が無意味であるかを身を持って痛感しましたし、また、一人でも多くの糖尿人の方々が一日も早く糖質制限食と出会われます事を切実に願います。

退院した昨日は、糖質ドットコムで購入した糖質制限の焼肉のタレ(めちゃくちゃ美味しかったです!)で思う存分焼肉を堪能した主人でありました♪( ´▽`)

このまま、糖質制限食を続け、これ以上合併症がでないよう夫婦共々頑張って行く所存でございます!

2013/08/01(Thu) 01:01 | URL | ジョー | 【編集
糖質制限食のこだわり
何度がコメントを投稿しております私楽、です。江部先生のブログに出会い、検査入院!多分インシュリン注射の心配から1年7ヶ月がたち、現在は食前血糖値は90以下、A1cは5,0位を推移してます。私はずぼらですので、たんに炭水化物だけは食べません。100パーセントスーパーではありません。調味料は気にしてないからです。アルコールも先生の本にあるように、アサヒ発泡酒と蒸留酒だけです。ただ、お米、パン、うどん、そば、パスタ、天ぷら、フライ、を食べないだけです。世の中には糖尿病以外の人でも炭水化物が嫌いな人はいる筈です。糖質制限食が悪でもないし特別でもないと思うのです。なので、反論する方の気持ちがわからないです。
2013/08/01(Thu) 01:58 | URL | 和楽、 | 【編集
甘味料アレルギー
2013. 8. 1
知っていますか? 甘味料によるアレルギー
二羽 はるな=日経メディカル
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/eye/201308/531839.html

 甘味料によるアレルギーが、最近注目されている。今年5月の日本アレルギー学会春季臨床大会では、わが国初となる、甘味料による即時型アレルギーの全国調査の結果が示された(関連記事:2013.5.14「甘味料摂取で即時型アレルギーに」)。医師1079人への聞き取り調査で、21人の医師から33例(確定15例、疑い18例)の報告があった。原因としてはエリスリトールが15例で最も多く、キシリトールが10例、ステビアが2例と続いた。

 はらだ皮膚科クリニック(兵庫県西宮市)院長の原田晋氏も、甘味料の摂取による即時型アレルギーを経験した1人だ。患者は食直後から眼周囲の浮腫、顔面紅潮、全身性膨疹などの症状を繰り返しており、アナフィラキシーを来したこともあった。

 食物アレルギーは原因を特定できれば、摂取を避けることで発症を回避できる。しかし、甘味料によるアレルギーは、原因の特定が難しかったり、原因を特定しても摂取を避けられないといった問題がある。


写真1 エリスリトール誘発試験の陽性像(提供:原田氏)
1%エリスリトール負荷試験を行ったところ、総量60ccの負荷により両側下眼瞼の浮腫、右頬の膨疹、顔面の違和感が誘発された。

 食物アレルギーの確定診断には、一般的にプリックテストが行われるが、甘味料が原因の場合は陽性になりにくいと言われている。原田氏が経験した症例でも、プリックテストを3回行ったが、全て陰性だった。しかし、臨床経過からはエリスリトールアレルギーが強く疑われたため、負荷試験を行ったところ、ようやく診断を確定できた(写真1)。

 原因を特定できても摂取が避けられないケースもある。表1は、今回の全国調査でアレルギーの報告があった甘味料だ。キシリトール、ステビアなどの食品添加物は、JAS法に基づき、加工食品の原材料名への記載が義務付けられている。しかし、食品に分類されるエリスリトール、ガラクトオリゴ糖などは、原材料名としての記載を省略できる場合があるのだ。


表1 原因として報告された甘味料の食品衛生法上の分類(内閣府第23回食品表示部会資料を基に編集部作成)

食品
 エリストリール
 ガラクトオリゴ糖
 マルチトール
食品添加物
 アセスルファムカリウム
 キシリトール
 サッカリン
 スクラロース
 ステビア
 ソルビトール

エリスリトール、ガラクトオリゴ糖などは、食品に分類されるため、3種類以上の食品を組み合わせた複合原材料の中で、その含有量が少ない場合には、「その他」と表示できる。

 JAS法には、複合原材料(2種類以上の原材料からなる原材料)の原材料が3種類以上ある場合、「原材料に占める重量の割合の高い順が3位以下」かつ「原材料に占める重量の割合が5%未満」のときは原材料名を「その他」と記載できるとある。甘味料がごく少量しか使われていない場合、原材料名に記載されない可能性があるわけだ。実際、原田氏が経験した症例では、患者が摂取したカロリーオフの菓子パンにはエリスリトールの記載がなかったという。

 原材料名に記載がなければ、摂取を避けるのは難しい。そこで、エリスリトールやガラクトオリゴ糖などについても加工食品の原材料名に必ず記載されるよう、対応を求める声が、甘味料によるアレルギーを経験した医師らから上がっている。対応としては、エリスリトールやガラクトオリゴ糖などをアレルギー特定原材料に指定したり、原材料に占める重量の割合が低くても表示するようJAS法を改めることなどが考えられる。

 とはいえ、エリスリトールやガラクトオリゴ糖をすぐにアレルギー特定原材料に指定するのは難しそうだ。消費者庁食品表示企画課によると、アレルギー特定原材料は、アレルギーを引き起こすことが明らかになった食品のうち、特に発症数、重篤度を勘案して指定されるという。5月30日の内閣府食品表示部会に提出された資料によると、2011~12年度の2年間で、アレルギー特定原材料に指定されていないカシューナッツで18例、ゴマで12例の即時型アレルギーが報告されている。一方、エリスリトールは後ろ向きの調査で、疑い例を含めても報告は33例にとどまる。

 ただし、アレルギーの場合、まず甘味料によってアレルギーが生じることを知らなければ、原因として特定できない。アレルギーの原因としての認知度が高まれば、報告数も増えるだろう。また、ダイエット志向や、近年話題となっている糖質制限などにより、今回、原因として報告された甘味料を摂取する機会のある人は増えているとみられる。摂取する母集団が増えれば、アレルギーを発症する人も増える可能性がある。

 5月30日の内閣府食品表示部会には、冒頭の全国調査の結果が報告され、今年からは甘味料によるアレルギーの前向き調査が予定されている。こうした調査は、実態を把握するための大きな一歩と言えるだろう。

 人々のライフスタイルやトレンドの変化に合わせ、アレルギーの原因は多様化する。診断のためには、何がアレルギーの原因になり得るかを認識しておくことが重要だ。そうした新しい情報をキャッチアップするための報道を、これからも続けていきたい。
2013/08/01(Thu) 10:32 | URL | 精神科医師A | 【編集
Re: 糖尿網膜症で入院
ジョー さん

データ改善、良かったです。
入院中のご苦労、お察しします。
京都在住なら、高雄病院、江部診療所、高雄病院京都駅前診療所などありますので、
眼科が一段落したら、診療予約をおとりいただけば幸いです。
低血糖にはご注意くださいね。
2013/08/01(Thu) 22:27 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: 糖質制限食のこだわり
和楽 さん

「現在は食前血糖値は90以下、A1cは5,0位を推移」
素晴らしいデータです。
このデータなら糖尿病合併症の心配は皆無です。
長く続けることが、一番大切ですし、データも優秀なので、
今くらいの糖質制限食でよいとおもいますよ。

反論する人は、自分が実践することなく、過去の常識に囚われている方々ですね。
2013/08/01(Thu) 22:34 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: 甘味料アレルギー
精神科医師A さん

情報をありがとうございます。

アレルギー反応は、糖質制限食とは、別の範疇です。

エリスリトールは極めて安全性が高い甘味料ですが、
それでもまれにアレルギーの人はいると思います。
その場合は、単純に注意が必要です。

牛乳、卵、小麦、ピーナッツなどの、ポピュラーなアレルギー食材に比べると
エリスリトールアレルギーは極めてまれですが、それでも注意はいりますね。
2013/08/01(Thu) 22:38 | URL | ドクター江部 | 【編集
バランスのよい食事
今、糖尿病の姑が大腸がんの手術で入院中です。
朝食のメニューを見ていると、パン・マーガリン・チーズ・牛乳・バナナ、
とどこがバランスのよい食事なのでしょう…
それに食欲がないと言う患者にインスリンを打つために少しでも食べろと指示する医師。
不信感でいっぱいです。
2013/08/02(Fri) 07:53 | URL | きくりん | 【編集
Re: バランスのよい食事
きくりん さん

病院の給食メニュー、基本スタンスは学校給食と似ているのでしょうか。
バランス???ですね。

糖質制限食なら、インスリンも1/3以下に減らせるのですが・・・。
2013/08/02(Fri) 21:59 | URL | ドクター江部 | 【編集
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