こんばんは。

精神科医師Aさんから「カロリー制限と運動療法が心血管リスク低下に無効」という、N Engl J medの論文について、コメントいただきました。

精神科医師Aさん、ありがとうございます。

米・Look AHEAD試験
N Engl J med 2013年6月24日オンライン版の結論
「過体重または肥満の２型糖尿病患者において、カロリー制限と運動療法で、体重を減らして、その体重を長期間維持できてHbA1cが有意に改善しても心血管リスクの低下は得られない」

これは、興味深い、エビデンスがでたものですね。

ほとんど全ての参加者が、経口血糖降下剤を使用しています。

インスリン注射をしている参加者は３０％以下です。

いずれにせよ、ライフスタイル強化療法群と対照群は、同様に経口血糖降下剤を内服して、インスリンも打つ人は打っています。

強化療法群は、カロリー制限〔1,200～1,800 kcal/日（総カロリーから30％以上の脂肪摂取減，15％以上の蛋白質摂取増），食事交替製品の使用〕ですので、糖質摂取がベースラインから約１５％増えた計算ですね。

対照群は、普通に糖質を摂取していますが、強化療法群のように、糖質摂取比率がベースラインから増えているわけではありません。

両群とも、薬を内服したり一部インスリン注射をしながら、糖質を普通の割合あるいは普通以上（１５％増）に摂取しているのですから、「食後高血糖」と「平均血糖変動幅増大」が必ず生じています。

ライフスタイル強化療法群は総カロリーに対する糖質摂取比率が約１５％増えているので、糖質摂取の絶対量は対照群と変わらないか少し多いくらいになります。

A）
「食後高血糖」と「平均血糖変動幅増大」が最大の酸化ストレスであり、心血管リスクの元凶となることには、エビデンスがあります。

強化療法群は体重減少と運動という利点があっても、「食後高血糖」と「平均血糖変動幅増大」という酸化ストレスという欠点に相殺された可能性があります。

強化療法群のHbA1cの改善も「食後高血糖」と「平均血糖変動幅増大」があるわけで、質の悪いHbA1cと言えます。

B）
また両群とも、心血管リスクの最大の元凶である「食後高血糖」と「平均血糖変動幅増大」が、毎日生じているので、少々の体重減少や少々の運動では全く役に立たなかったので有意差なしと考えることも可能ですね。

以下の研究グループによる解釈１）２）３）４）よりは、上記A）Ｂ）のほうが理論的に説得力があるのではないでしょうか。

１）検出パワーに欠けていた

２）
両群間における体重減少率の差は，最終的にわずか2.5ポイントであり，1次評価項目を達成するには，ライフスタイル強化療法群でさらなる体重減少が求められた

３）
対照群における教育やスタチンの使用量による効果が影響した可能性があり，両群間におけるリスク減少率の差を少なくした

４）ルーチンな日常診療において，両群間の心血管危険因子の管理強化は，生活習慣の是正による有効性の評価を困難にさせた。



江部康二



以下、MT Pro記事から転載

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/1306/1306072.html

2013年6月26日

2型糖尿病患者の肥満是正強化はのれんに腕押し？

長期の心血管リスクを評価，米・Look AHEAD試験

生活習慣の是正は2型糖尿病治療の基本だが，過体重または肥満の同患者が食事・運動療法の強化によって減量し，その体重を長期間維持できても，心血管リスクの低下は得られないというLook AHEAD試験の結果が，N Engl J med 2013年6月24日オンライン版に掲載された。

同研究グループは，ネガティブな結果に終わった同試験の原因を分析。体重減少の強化不足や対照群における教育やスタチン薬の使用量による効果が影響した可能性を挙げている。同試験の結果は，第73回米国糖尿病学会年次学術集会（ADA 2013；6月21～25日，シカゴ）でも発表された。

強化療法群では7％の体重減少率とその維持が目標

現在，過体重または肥満の2型糖尿病に推奨されている減量は，血糖コントロール，心血管危険因子，患者QOL，肥満による合併症などの改善のエビデンスに基づいている。

しかし，いずれのエビデンスも短期の研究であり，長期における減量の有効性や2型糖尿病の危険因子である心血管リスクおよび心血管死の減少は明らかではなかった。

そこで，米国内16施設に登録された過体重または肥満を有する2型糖尿病患者を，ライフスタイル強化療法群（2,570例，平均年齢58.6歳，女性59.4％，平均体重101kg，平均BMI 35.9）または患者をサポート・教育する対照群（2,575例，同58.9歳，59.7％，101kg，36.0）にランダムに割り付け，1次評価項目である心血管死，非致死性心筋梗塞（MI），非致死性脳卒中または狭心症による入院を最大13.5年追跡した。

ライフスタイル強化療法群は，カロリー制限〔1,200～1,800 kcal/日（総カロリーから30％以上の脂肪摂取減，15％以上の蛋白質摂取増），食事交替製品の使用〕および運動療法（最低175分間/週の中強度の身体活動）による7％の体重減少とその維持を目標に，講習会や個別のカウンセリングを毎週，開始から6カ月間実施した。

一方，対照群では，社会的支援，食事療法，運動療法に関するそれぞれの講習会を4年間毎年行った。

5％のリスク減少で有意差なし

ライフスタイル強化療法群における1年後の体重減少率は，対照群に比べて有意に大きく（8.6％ vs. 0.7％，P＜0.05），試験終了時ではその差は小さくなったが，依然として体重減少率に有意差があった（6.0％ vs. 3.5％，P＜0.05）。

試験終了時における両群間のHbA1c※，心血管危険因子を見たところ，対照群に比べてライフスタイル強化療法群ではHbA1cの有意な改善が認められた（ベースラインからの両群間の平均差－0.22％，95％CI －0.28～－0.16，P＜0.001）。

しかし，血清脂質のうちLDLコレステロール（LDL-C）はライフスタイル強化療法群に比べて対照群で低く，試験終了時におけるLDL-C値の差は1.6mg/dLであった。その背景として，降圧薬，スタチン，インスリン製剤の使用は，ライフスタイル強化療法群に比べていずれも対照群で多かったという点が指摘されている。

1次評価項目である心血管死，非致死性MI，非致死性脳卒中または狭心症による入院の発生は，ライフスタイル強化療法群は403例，対照群は418例であり，両群間に差は認められなかった〔100人当たり1.83 vs. 1.92，対照群に対するライフスタイル強化療法群のハザード比（HR）0.95，95％CI 0.83～1.09，P＝0.51〕。

さらに，2次評価項目である「心血管死，非致死性MIまたは非致死性脳卒中」のHRは0.93（95％CI 0.79～1.10，P＝0.42），「全死亡，非致死性MIまたは非致死性脳卒中」は0.93（同0.82～1.05，P＝0.23），「全死亡，非致死性MI，非致死性脳卒中，狭心症による入院，冠動脈バイパス術，経皮的冠動脈インターベンション，心不全による入院，頸動脈血管内膜切除術または末梢血管疾患」は0.94（同0.84～1.05，P＝0.29）と，いずれも両群間に有意差は認められなかった。

生活習慣是正の重要性を再確認

実は，futility analysis（無益性の解析）の実施により，同試験は追跡期間中央値9.6年で中止となった。

同研究グループは，過体重または肥満の2型糖尿病患者に対する減量を目的としたライフスタイル強化療法群では，心血管イベントの減少は認められないと結論するとともに，なぜ統計学的有意差が得られなかったのか，その原因を探っている。

同研究グループによる解釈は次の4点。

検出パワーに欠けていた

両群間における体重減少率の差は，最終的にわずか2.5ポイントであり，1次評価項目を達成するには，ライフスタイル強化療法群でさらなる体重減少が求められた

対照群における教育やスタチンの使用量による効果が影響した可能性があり，両群間におけるリスク減少率の差を少なくした

ルーチンな日常診療において，両群間の心血管危険因子の管理強化は，生活習慣の是正による有効性の評価を困難にさせた

なお，同日のオンライン版でカナダ・McMaster大学人口健康研究所糖尿病研究部長のHertzel C. Gerstein氏が“Do Lifestyle Changes Reduce Serious Outcomes in Diabetes?”と題する短報を発表している。

同氏も両群間に有意差がなかったのは，スタチンやACE阻害薬などによる心保護作用が影響した可能性があることを挙げた。しかし，糖尿病患者において生活習慣の是正が重要であることに変わりはなく，そのことを再確認したとしている。

（田上 玲子）