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日本糖尿病学会への提言(3) 3大栄養素と血糖について
こんばんは。

1)
2004年版のLife With Diabetes(米国糖尿病学会・ADA)によれば(☆☆)、

食べ物が消化・吸収されたあと、糖質は100%血糖に変わり、タンパク質・脂質は血糖に変わりません。

「Carbohydrate,protein,and fat contain calories.
Only Carbohydrates directly affect blood glucose levels. 」 3rd Ed,2004

直訳すると、

「炭水化物・タンパク質・脂肪はカロリーを含有している。炭水化物だけが、血糖値に直接作用する。」


1997年版のLife With Diabetesでは、(☆)

「タンパク質は約50%が血糖に変わり、脂質は10%未満が血糖に変わる」

という記載がありますが、2004年版では削除されています。

上記以外にも1997版で記載されていた、脂質とタンパク質と血糖に関する記載が 2004年版では全て削除されています。 2009年版もそれを継続しています。( ☆☆☆)

1997年から2004年の間に、多くの研究・論文などエビデンスが蓄積されて、米国糖尿病学会の見解が、

「血糖値を上げるのは3大栄養素の内、糖質だけである。」

と変化したものと考えられます。

このことは、米国糖尿病学会の公式見解であり、Life With Diabetes は患者教育用の医療者むけのテキストブックです。

つまり、米国では糖尿病患者さんに、

「炭水化物・タンパク質・脂肪はカロリーを含有している。炭水化物だけが、血糖値に直接作用する。」

という生理学的事実を教育しているわけです。

米国では患者さんに教育している3大栄養素と血糖のことを日本では、一切説明しません。

糖尿病食事療法において極めて重要な、3大栄養素と血糖のことを、患者さんに説明しないのは、不可思議であり、アンフェアと思います。

日本糖尿病学会として、3大栄養素と血糖のことを、現状のまま糖尿病患者さんに説明しないのなら、その根拠を示す必要があると思います。

もし、日本糖尿病学会として、米国糖尿病学会の見解が間違っているので説明しないと仰有るなら、やはり科学的根拠をきっちり示す必要があると思います。

註 

「1型でも内因性インスリンがあるていど残っている場合は、タンパク質は血糖値をほとんど上げない。

しかし、内因性インスリンがゼロの場合は、バーンスタイン医師が言うように、体重64kgとして1gのタンパク質が0.94mg上昇させる
1gのタンパク質がどの程度血糖を上げるかには個人差がある。

リジン、ロイシン、アルギニンなどのアミノ酸がグルカゴンとインスリンを同時に分泌させるので、通常は血糖値に影響を与えない。

しかし、内因性インスリンが分泌ゼロの場合、グルカゴンだけが分泌され肝臓の糖新生により、血糖値が上昇する。タンパク質が直接、血糖値に変わるのではない。」

これは高雄病院に入院された30人の1型糖尿病患者さんを、糖質制限食で治療して得た見解です。




江部康二




Life With Diabetes:A Series of Teaching Outlines 
by the Michigan Diabetes Research and Training Center,
American Diabetes Assoiation ,2nd Ed,1997

☆☆
Life With Diabetes:A Series of Teaching Outlines 
by the Michigan Diabetes Research and Training Center,
American Diabetes Assoiation ,3rd Ed,2004

☆☆☆
Life With Diabetes:A Siries of Teaching Outlines 
by the Michigan Diabetes Research and Training Center ,
American Diabetes Assoiation ,4th Edition,2009


テーマ:糖質制限食
ジャンル:ヘルス・ダイエット
コメント
患者も動かないといけませんね
連帯を求めて孤立を恐れず
力及ばずして倒れることを辞さないが
力を尽さずして挫けることを拒否する
2013/03/22(Fri) 21:30 | URL | 板橋 長谷川 (わんわん) | 【編集
糖尿病治療、新薬トレシ-バ、記事、日経は製薬会社の宣伝紙か?
3月22日の日本経済新聞夕刊、らいふプラス欄に、低血糖リスクを軽減の見出しで、新薬トレシ-バが報道されています。
持続型インスリンの効果が一定で低血糖のリスクがほとんどないとの説明ですが、これは高糖質食を取ることを前提に書かれています。
糖質を制限して血糖をコントロ-ルする糖質制限食に関する記載はどこにもありません。
また、最後の部分に、HA1cを厳しくコントロ-ルすると心臓血管への悪影響があり死亡率もたかまる。従って日本糖尿病学会門脇孝理事長らはHA1cの管理目標を改めることを検討中とのこと。
血糖値の変動幅が大きくなることは、江部先生から何度も指摘されています。

ただ、糖質を制限して血糖値をコントロ-ルすれば、管理目標を改める必要などないように、素人には思われるのですが。

この記事を書かれた吉野真由美記者さん、この記事を読んで、私は、失礼ながら、北朝鮮のテレビに出てくる女性アナウンサ-を思い出し、よく似ていると思いました。
既にご存じと思いますが、糖質制限食で薬なしに血糖値をコントロ-ルすることは広く行われています。

このことに全く触れずして、すなわち、薬の使用は不要の方法もあることに触れずして、某製薬メ-カ-の薬の効果のみを伝えることは、公器としての新聞の中立性を著しく損なうものです。

日経は製薬メ-カ-の宣伝機関紙か、と言われないためにも、十分反省いただきたいと思いす。、単に業界や学会の見解をそのまま伝えるだけなら、業界や学会の宣伝マン、北朝鮮のアナウンサ-になってしまいます。
吉野記者が幅広く勉強され、公器としての日経をリ-ドできる記者になられることを願ってやみません。

名古屋・h
2013/03/22(Fri) 21:46 | URL | 名古屋・h | 【編集
糖尿病性腎症(1)
糖尿病性腎症の食事療法:蛋白質摂取量 g/kg/dayについて
―日本糖尿病学会(JDS)と日本腎臓学会(JSN)との見解相違

(1) 糖尿病治療ガイド2012-2013 (JDS)

第1期(腎症前期)---------規定なし
第2期(早期腎症)---------1.0~1.2
第3期A(顕性腎症前期)----0.8~1.0
第3期B(顕性腎症後期)----0.8~1.0
第4期(腎不全期)---------0.6~0.8
第5期(透析療法期)-------HD:1.0-1.2, CAPD:1.1-1.3
http://www.810810.co.jp/point/diabetic-nephropathy.html

厚生省糖尿病調査研究班報告1992,1993および、日本糖尿病学会・日本腎臓学会糖尿病性腎症合同委員会報告1999より引用改変


(2) CKD診療ガイド2012 (JSN)

Stage--GFR
1-----90以上 蛋白は過剰摂取しない、高血圧があれば減塩6g/day未満
2-----60~89    々
3a----45~59 減塩6g未満、蛋白制限食0.8~1.0
3b----30~44    々
4-----15~29 減塩6g未満、蛋白制限食0.6~0.8, 高Kがあれば摂取制限
5-----15未満    々

http://taka-yuki.com/index.php?CKD
http://www.jsn.or.jp/guideline/ckd2012.php

 上記のように、2012年現在で、JDSとJSNでは見解が分かれていた。JSNはCKD診療ガイドを2007・2009・2012年と改正していったのに、JDSは99年のJNSとの合同報告のままであった。JDSは前世期の遺物を続けて、JSNを侮辱していたといえる。

 なお、『今日の治療指針』はCKD診療ガイドにそった記述が毎年行われていた。JDSのメンバーからも、特に糖尿病と腎臓病が一つの講座にある大学からは、両学会の解離は指摘されてきた(medicina 48(3)442-445, 2011)

 今回、2013/3/18の提言で、「たんぱく質については、糖尿病患者の高齢化に伴い、潜在的な腎障害の合併例が増していることに留意し、CKDにあってはその指針に従う」と、 CKD診療ガイド2012に従うことを決めた。これは評価できる。

 例えば1999報告の第3期Aでは「蛋白0.8~1.0g/kg/dayに制限」となっていたが、CKD2012ではG2A2となり「蛋白質は過剰摂取しなければよい」ことになる。糖質制限に順風が吹いたことになる

今後このblogでも、CKD診療ガイド2012に沿った記述にすべきである。更に付け加えると、CKD2012では超低蛋白質食について、少数意見として条件付きながら認めている。なぜなら金沢医大・古屋教授がRCTを行っても、CKDでの蛋白質摂取量について有意な結論を得られなかった。そのため超低蛋白質食を否定するだけのevidenceが存在しないからである。JDSもこういった姿勢を見習い、糖質制限食を認めるべきであろう
2013/03/22(Fri) 22:30 | URL | 精神科医師A | 【編集
糖尿病性腎症(2)
ADAガイドライン(2012→2013)

腎合併症についての勧告、文章内容は2007年以来全く同じだが、evidence がB→Cに格下げされ、6年ぶりの変更となった

(2012)
http://care.diabetesjournals.org/content/35/Supplement_1/S11.full#sec-63

Reduction of protein intake to 0.8-1.0 g・kg body wt-1・day-1 in individuals with diabetes and the earlier stages of CKD and to 0.8 g・kg body wt-1・day-1 in the later stages of CKD may improve measures of renal function (urine albumin excretion rate, GFR) and is recommended. (B)


(2013)
http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S11.full#sec-69

Reduction of protein intake to 0.8-1.0 g/kg body wt per day in individuals with diabetes and the earlier stages of CKD and to 0.8 g/kg body wt per day in the later stages of CKD may improve measures of renal function (urine albumin excretion rate, GFR) and is recommended. (C)

糖尿病患者で、慢性腎臓病初期ステージだと蛋白質0.8~1.0/kg/日、後期ステージでは0.8/kg/日に摂取制限すると、腎機能測定値 (尿アルブミン定量, GFR) が改善する可能性があり、推奨できる


evidence 格下の根拠となった文献は下記である。近年の数多くの研究で相異なる結果がでたからである。JDS提言2013での引用文献(16)である

Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, et al
Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010
Diabetes Care 2012;35:434-445

http://care.diabetesjournals.org/cgi/ijlink?linkType=FULL&journalCode=diacare&resid=35/2/434

JDS提言2013では、この文献を引用し「特定の栄養素の糖尿病状態に及ぼす影響を見出すことは困難である」としているが、これは同時に自らが主張してきたPFC比や蛋白質制限が正しいと言いきれないと認めているわけである
2013/03/22(Fri) 22:32 | URL | 精神科医師A | 【編集
FCカウンター
江部先生、この何日間はとてもお忙しいと思います。
FCカウンターが2万件を超えて拍手も200に迫る勢い。
流れが出来始めていると感じます。
私も糖質制限を継続中、エビデンスの末席におります。
私たちは正しいと思っています。
月並みですが、頑張りましょう!!
2013/03/22(Fri) 22:43 | URL | 長山です。 | 【編集
推定必要量とは?
JDS提言2013について、またおかしな個所を発見しました。2頁です

『しかし、各栄養素についての推定必要量の規定はあっても、相互の関係に基づく適正比率を一意に定めるに十分なエビデンスに乏しい』

日本人の食事摂取基準2010の内容は以下の通りです

1) 蛋白質:推定平均必要量=0.72g/kg/day
2) 脂肪:目標量(下限)=20%エネ比
3) 炭水化物:目標量(下限)=50%エネ比
4) ビタミン・ミネラル:推定平均必要量が設定されている

 三大栄養素のうち、蛋白質のみ推定平均必要量が設定されている。栄養学の基本すら理解できない様である。
2013/03/22(Fri) 23:46 | URL | 精神科医師A | 【編集
食事摂取基準策定検討会(1)
2013年2月8日 第1回「日本人の食事摂取基準(2015年版)」策定検討会 議事録
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002vvj8.html

○曽根構成員 本日は、糖尿病学会理事長でおられます門脇孝構成員が欠席ですので、代わりに発表させていただきます。
 糖尿病の食事療法に関するガイドラインも、資料7にあります「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン」という比較的専門家を想定したガイドラインと、そのうちのエッセンスを抜き出した「糖尿病診療ガイド」というものがあり、現場で広く用いられております。
 糖尿病の食事療法を考える場合、重要なのは、糖尿病は、今までお話がありました、高血圧、脂質異常症、肥満、CKDなどを始めとする多彩な合併症を含んでおりますため、糖尿病食事療法のガイドラインは、10ページに示してありますように、各栄養素に及んでいるということです。さらに3食きちんと食べるであるとか、早食いをしないなどの食習慣にも及んでおります。
 もう一つ大事なことは、歴史的に、先ほど来議論になっております疾患治療あるいは重症化予防という以前に、そもそも糖尿病のための食事療法は、糖尿病でない一般成人の方にも健康食として広く勧められるというスタンスで、これまで指導もされてきましたし、診療や保健指導の現場では、学会がまとめた「食品交換表」というものが実際に広く用いられているという状況があります。なお、この食品交換表に関しましては、現在第7版に改定中ということで、作業の途中であります。
 基本的な方針としては、10ページに示すように、適正なエネルギー量を遵守するということで、BMI22の理想体重を想定し、その体重当たり25~30キロカロリーのエネルギーとしています。そのうち炭水化物はエネルギー比で50~60%、内容的にはできる限り単純糖質を控え、食物繊維も20~25グラム毎日とる。
 たんぱく質に関しましては、先ほどお話がありましたように、腎症との関連であまり多くすることは勧められず、標準体重1キロ当たり1~1.2グラムを目安に、進行した腎症を合併した場合には減量するということになります。
 糖尿病には、脂質異常症が多く見られ、動脈硬化症の合併も多いので、脂質に関しても脂質異常症が見られる場合には、動脈硬化学会のガイドラインに則った形で、資料にあるように、脂質摂取量を総エネルギーの全体の25%以下に抑えるとか、高LDL血症を伴う場合はコレステロール摂取量を1日200ミリグラム以下にするとか、または飽和脂肪酸、多価不飽和脂肪酸それぞれに関しても目安が設けられております。
 また高血圧の合併も多いので、今のところ、多くても10グラム以内。さらに高血圧を合併する場合には6グラムとこれらも、高血圧学会のガイドラインに準拠する形となっております。
 アルコールに関しても資料のように目安を設けております。先ほども少しお話がありましたけれども、昨今、炭水化物に関して非常に注目が集まっており、たとえば低炭水化物食などが取り上げられています。糖尿病学会でも、先ほど申し上げた新しい食品交換表の中において、まだそれほど一般の方には広がっていないカーボカウントという新しい概念に基づく指導法なども取り入れられる予定と伺っております。
 ただ最近、低炭水化物食などが非常に注目を集めている反面、総エネルギー量の重要性がやや軽視されている傾向があるとか、余りにも個々の栄養素に限定して論じてしまって、糖代謝、エネルギー代謝全体の包括的な視野に立って評価するという姿勢が、全般的に乏しくなってしまっているのではないかという観点から、糖尿病学会では、「食事療法に関する委員会」が、糖尿病における食事療法の現状と課題というテーマで現在、ステートメントを取りまとめている最中です。慈恵会医大の宇都宮教授を委員長として、これまでお話をいただいた各学会の先生方にも見ていただいて、御意見を伺っている最中でございます。これは大変重要なステートメントになりますので、次回以降、門脇構成員から御説明があるかと存じます。
 そのような現状でございます
2013/03/23(Sat) 00:49 | URL | 精神科医師A | 【編集
はじめまして
ブログ拝見させていただいてます。


僕は今19歳なのですが、機能性低血糖症や炭水化物中毒の事を調べていて、多くの点が当てはまったので自分もそうではないのかと思いました。

3年〜4年間ほど食事の代わりに菓子パンやお菓子を食べたり、食後にアイスやお菓子を食べることがほぼ毎日でした。

ご飯を食べるときには白ご飯を1日に4合ほど食べていました。

毎日手が空いたら何かを食べていて、暇な時には甘い物やご飯のことを考えているという感じです。


今の症状としては
①食べることばかり考える。
②食事で満足感が得られない。食後2 ~3時間でまた何か食べたくなる。
③感情の起伏が激しい。
④立ちくらみが頻繁にある。
⑤1日中眠たい。
⑥集中力の低下。

と言った感じです。

そこで質問があります。

僕のような若者でも食生活によっては機能性低血糖症になる事があるのでしょうか?
またそうだとしたら、それは食事管理で正常な状態に戻るものなのでしょうか?


ちなみに身長179体重56でBMIは17.4とかなり痩せ型で食べても食べても太りません。

切実に悩んでおりますので、どうかよろしくお願いします。
2013/03/23(Sat) 17:29 | URL | さだはる | 【編集
Re: 糖尿病治療、新薬トレシ-バ、記事、日経は製薬会社の宣伝紙か?
名古屋・h さん。

仰る通りと思います。

糖質を普通に食べながら、厳格に薬物治療を行うと
「低血糖」のリスクが高まり、「平均血糖変動幅の増大」も生じるので
総死亡率が上昇したのでしょう。→ACCORD研究

このことを無視して、HbA1cの目標値を高めに緩く設定し直すのは
本質を取り違えていますね。

スーパー糖質制限食なら、多くの糖尿人において、
「低血糖」「平均血糖変動幅の増大」を生じることなく、
コントロール良好を超えて、HbA1cは正常値内(コントロール優)となります。
2013/03/23(Sat) 18:58 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: 糖尿病性腎症(1)
精神科医師A さん

情報をありがとうございます。

CKD診療ガイド2012 (JSN) によれば、

GFRが60以上あれば、顕性タンパク尿でも、「G2A3」までは、タンパク質制限必要なしですね。

糖尿病腎症第3期Aは、GFRが60ml/分以上なので、顕性タンパク尿でも、摂取タンパク質制限なしとなります。
確かに、糖質制限食に追い風ですね。
糖尿病腎症第2期も勿論、タンパク制限なしです。
2013/03/23(Sat) 19:51 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: 糖尿病性腎症(2)
精神科医師A さん。

情報、ありがとうございます。
2013/03/23(Sat) 19:54 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: タイトルなし
ひろせ さん。

ローカーボ女子部、拝見しました。
応援、ありがとうございます。
2013/03/23(Sat) 19:58 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: 推定必要量とは?
精神科医師A さん

鋭いご指摘、ありがとうございます。

JDS提言2013の作者、「日本人の食事摂取基準2010」をきっちり読んでないのでしょうね。
2013/03/23(Sat) 20:00 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: 食事摂取基準策定検討会(1)
精神科医師A さん

食品交換表にカーボカウントが取り上げられるのは、評価できますね。

しかし、曽根構成員、 
「総エネルギーと血糖値の上昇には何の関係もなく、
糖質だけが血糖値を上げる」という、生理学的本質が全く理解できてないみたいですね。
2013/03/23(Sat) 20:04 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: タイトルなし
さだはる さん

糖質の過剰摂取による、機能性低血糖の可能性があります。

緩くてもいいので、糖質制限食を試してみたらどうでしょう。

私は糖尿病なので、1回の食事の糖質摂取量が10~20gです。

さだはるさんは、30~40gくらいで試してみてはどうでしょう。
2013/03/23(Sat) 20:08 | URL | ドクター江部 | 【編集
江部先生、お返事ありがとうございます。

やはり機能性低血糖症の可能性ありですよね。

過去の糖質制限食についての記事も読ませて頂きました。

糖質制限食を始めてみようと思うのですが、一度も医師にかからず自己流でやっても大丈夫なものなのでしょうか?
糖質制限食を始めると痩せると言う事をよく聞くので、これ以上痩せるのは心配です…

2013/03/23(Sat) 21:00 | URL | さだはる | 【編集
Re: タイトルなし
さだはる さん

糖質制限食に関する質問についてですが、実際に高雄病院や江部診療所に来院されて診察した患者さんに対しては、医師としての責任・債務がありますので、個別に説明もしっかりさせて頂いていますし、フォローもしております。

一方、ブログ読者の皆さんの質問に関しては、糖質制限食に詳しい医師として、
ボランティアで回答させていただいています。

診察もしておりませんしフォローもできませんので、責任もとれません。
私の回答は、あくまでも一般論としての参考意見とお考え頂けば幸いです。

また、ブログ記事や本に関しても同様に、
糖質制限食に関する一般論としての参考意見とお考え下さい。

従いまして、読者の皆さんが私の参考意見を読まれて、どのように利用されるかは、
自己責任でよろしくお願い申し上げます。

なお、脂質、タンパク質を充分量摂取して、エネルギー量を確保すれば、痩せることはないと思います。



2013/03/24(Sun) 09:04 | URL | ドクター江部 | 【編集
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