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生理的ケトン体と病的ケトアシドーシス
こんにちは。

前回のバーンスタイン医師のケトン体に関する意見に対して、連載の番外編として山田悟医師が、ご自身の見解を述べておられます。

その中で山田医師は、4つの懸念事項をあげておられます。

今回の本ブログ記事は、山田医師の懸念に対しての私の見解です。


<生理的ケトーシスと病的ケトアシドーシス>

山田医師の取り上げておられる、Laffel氏の総説は私も所有しています。

生理的ケトーシスと病的ケトアシドーシスの総説としてよくまとまった論文です。

Laffel氏は、生理的ケトーシスの例として、新生児や妊婦の絶食時とともにケトン食を提示しています。

さて、絶食療法やスーパー糖質制限食中には生理的ケトーシスとなります。

絶食療法中の血中ケトン体のピークは2000~4000μM/L(26~122)くらいになります。

足かけ11年間スーパー糖質制限食中の江部康二の血中ケトン値は400~1200くらいです。

勿論両者ともインスリン作用は保たれていて生理的なものなので、初期のアシドーシスは緩衝作用で補正されて、pHも速やかに正常となります。

今でこそ絶食(断食)というと大変なことというイメージですが、農耕前の人類においては、ごく日常的なことでした。

すなわち、人類の進化の過程で農耕開始前の700万年間は、常に飢餓との戦いでした。

食料を得たあと、狩猟・採集・漁労がうまくいかなければたちまち飢餓となります。

食事→飢餓→食事→飢餓・・・この繰り返しだったと考えられます。

そしてこの飢餓の時には、当然生理的ケトーシスとなっています。

つまり、農耕以前の人類においては、生理的ケトーシスは、ごく日常的に存在したものだったと言えます。

病的ケトアシドーシスは、インスリン作用の欠落した糖尿病、アルコール摂取、薬物摂取などで生じます。

長くなりましたので、4つの懸念事項の続きは次回に。


江部康二


☆☆☆

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/1212/1212028.html

以下MT Pro 記事から 一部を転載

2012年12月13日

【寄稿】ケトン体産生を伴う極端な糖質制限の普遍化は難しい
MT紙連載・Bernstein氏へのインタビューに関連して
北里研究所病院糖尿病センター長 山田 悟


 Medical Tribune紙では,12月6日号から4回連続で糖質制限食の生みの親Richard K. Bernstein氏へのインタビューを連載中である。聞き手はDoctor’s Eye糖尿病の執筆者である北里研究所病院糖尿病センター長の山田悟氏。本日(12月13日)発行の第2回では,糖質制限食により生じるケトン体の産生増加(ケトーシス)についての解釈や,さらに糖尿病性ケトアシドーシスとの違いなど,まだ慎重な議論を要する話題についてのBernstein氏の意見が展開された。このBernstein氏の意見の一部に対し山田氏は疑問を抱いているが,連載の中では盛り込むことができなかった。糖質制限食を実践していく上で重要なポイントであるので,連載の番外編として紹介する。


<生理的ケトーシス,病的ケトアシドーシス>

今回,Bernstein氏が述べたケトーシスに関する概念は,極端な糖質制限食によりケトーシスになったとしても,それは生理的ケトーシスであって病的ではないとするものである。このような概念は以前から知られており(Bernstein氏自身もその形成に関わってきたのかもしれない),例えばジョスリン糖尿病センター(米ハーバード大学)のLaffel氏の総説にも,生理的ケトーシスと病的ケトアシドーシスとは異なることが記載されており,生理的ケトーシスの例として,新生児,妊婦とともに糖質制限食も挙げられている(Diabetes Metab Res Rev 1999; 15: 412-426)。


<ケトーシスを来すレベルの極端な糖質制限食に対する4つの懸念事項>

ご自身が1日30gの糖質摂取を推奨され,40年以上実践されているBernstein先生が,そのレベルまで糖質を制限すべきだと主張される気持ちは理解できる。しかし,私自身は,その言葉に強い説得力を感じることはなかった。その理由は4点ある。

まず第一に,この概念が提唱された後で,極端な糖質制限食の代表格であるアトキンスダイエット(1日20~40g以下の炭水化物摂取に制限)によりケトアシドーシスが発症した症例が複数報告されていることである(Lancet 2006; 368: 23-24,N Engl J Med 2006; 354: 97-98)。こうした症例が存在する以上,極端な糖質制限食により生じるのは生理的ケトーシスであって,病的ケトアシドーシスではないという概念には普遍性がない。

第二に,Bernstein氏も共著者になっているAccurso氏の論文(糖質制限食の有効性とその理論的背景を述べた総説論文)においても,ケトン産生に対して議論があるとしてケトーシスから距離を置いていることである(Nutr Metab 2008; 5: 9)。インタビューの中でそのことをBernstein氏に指摘すると,この論文はFeinman氏(米ニューヨーク州立大学)の意見が強く反映されたものであるとの弁であった。これはBernstein氏のケトーシスに関する意見が彼の仲間の中においても十分な説得力を持たないことの表れと感じる。


<Bernstein氏の特殊性を考慮に入れるべき>

第三に,Bernstein氏が特殊だということである。私たちが面談していた数時間の間に,同氏はタイマーを用いて正確に1時間ごとに1回自己血糖測定をし,そのたびに数gのブドウ糖を低血糖対策もしくは低血糖予防のために摂取していた。このことは,同氏は覚醒中に必ず1時間ごとに血糖測定をしていることを意味するし,また1日に30gの食事からの糖質以外に,1回に数gの低血糖対策のためのブドウ糖摂取を1日に数回以上を行っていて,彼の糖質摂取量が1日に50g近くなるであろうことを示している。

ちなみに,1日50gというのは,Westman氏が提唱する糖質制限食においてケトーシスを避けるために設定された最低糖質摂取量である(ウェストマン氏の提唱する糖質制限食は1日50~150gという糖質摂取である;Am J Clin Nutr 2007; 86: 276-284)。私が見るに,Bernstein氏はケトーシスが生じるか生じないかギリギリのレベルの糖質制限食を,極端に頻度の高い自己血糖測定をすることにより,初めて安全に実施できているのである〔なぜ,Bernstein氏がリアルタイムの持続血糖モニター(CGM)を使用しないのかは聞くことができなかった〕。


<緩やかな糖質制限食でも臨床的効果は期待できる>

第四に,極端な糖質制限でなく,緩い糖質制限食であっても臨床的な効果は十分生じるということである。Kirk氏らのレビューでは,糖質が制限される度合いにより糖質制限の有効性は直線相関で強くなることが示唆されている(J Am Diet Assoc 2008; 108: 91-100)。極端な糖質制限でなければ有効性が出ないというものではない。さればこそ,Accurso氏の総説論文でも極端な糖質制限食を推奨しないで済むわけである。

40年の経験を持つBernstein氏ご自身のなさってきた糖質制限食に対する熱い思いは受け止めつつも,安全性の観点,生活の質の観点,有効性の観点からは,ケトン体産生を伴う極端な糖質制限を広く勧めることは難しいと確信した数時間であった。



テーマ:糖尿病
ジャンル:ヘルス・ダイエット
コメント
糖質制限食とアセトン血性嘔吐症
バーンスタイン医師と山田悟医師の記事を興味深く拝見しております。

その中で山田医師の懸念されるケトーシスに関連して、折しも本日付の夏井先生のブログにアセトン血性嘔吐症(周期性嘔吐症)と思われる投稿がありました。

成人になるにつれ解消するそうですが、まれに成人でも発症するようです。

おそらくこれらの方々は、厳格な糖質制限食は、適応とならないのではと思われます。

また一方で、本ブログでも小児の難治性てんかんの治療にケトン食が有効との話もありました。

この辺り、どのように理解しておけばいいでしょうか。
2012/12/19(Wed) 16:39 | URL | 白いシャチ | 【編集
血液検査
糖質制限を始めて約半年体調も良く過ごせていますありがとうございます。
持病の喘息がでなくなり投薬も徐々に減りついに飲まなくて良くなりついには吸入もしなくて良くなり肺機能検査も通常の方と変わらなくなり冬に点滴と吸入をしないことが不思議でなりません(^^)

六月に尿糖+++ ヘモグロビンNGSP6.3 中性脂肪477という数値でした。

そのご徐々に糖質制限を実施し当初は良く分からず本を読み読みネットを見ながら悩み悩みやっておりましたのでちゃんとできていたかはわかりませんけど(笑)
半年後 12月
体重-13キロ BMI22(以前25以上あり)
中性脂肪148
HDL64(半年前51)
LDL168(半年前104)
尿酸値5.3(一時高値)
尿素窒素21.7(一時高値)
クレチアニン0.66(半年前0.58)
ヘモグロビンNGSP5.1(半年前6.3)

となりました。

夏に尿酸尿素窒素は高くなりましたが今は範囲内に保っています。クレチアニンは9月には0.58でしたが0.66 に上昇しています。シスタチンCも受けたいと希望したのですが腎機能に異常ないので却下されました。
問題なのはLDLでどんどん高くなる一方で6月当初104でしたのが半年で168に引き上がってしまいました。

HLDLも増えてはいますが比率が2.0以上もあるので宜しくないのかなと不安ではあります。
半年で13キロ痩せてますし体が対応しきれてないのか体質なのか…と先生がいってました。糖質制限は少しだけ理解あり。当初はプチ糖質位を推奨→最近はスーパーでもなにも言わなくなりました。ホルモン検査も受けましたが異常もないので春の検査を待ってそれでも高いなら薬の必要性を考えましょうと保留されました。

喘息は無くなり体重も軽くなり別人と幼稚園で言われて気分もよいのですが…コレステロールは一年位で落ち着くと言われていますがどんどん高くなるのがちょっと不安でもあります。
春に高いままもしくは更に上がっていればゼチーアを処方してもらった方がよいのか…糖質制限のやり方を間違ってはないと思うんです…血糖値も正常ですし。
いい気持ちで年を越したかったのに異常値にやはり落胆しています。

2012/12/19(Wed) 20:05 | URL | カヨリン | 【編集
Re: 血液検査
カヨリン さん。

喘息改善、体調良好、良かったです。

この程度のLDL-Cは、問題ありません。
このままスーパー糖質制限食を続けて
半年、1年、2年で基準値になると思いますよ。
2012/12/19(Wed) 22:06 | URL | ドクター江部 | 【編集
アンフェア
いつも勉強させていただいてます。
ありがとうごさいます。

インタビュー記事興味ぶかく読んでいます。

インタビュー以外でこう言った記事をつけるのはアンフェアだし、もったいない。

ケトーシスの普遍化に疑念があるのなら、そのことをバーンスタイン氏にぶつけ議論を深めるべきなのに。
インタヴューイであるバーンスタイン氏はこのような掲載方法を認めたのだろうか?

ぶどう糖摂取について興味深く、どのぐらいどういった基準でされているのか山田氏も医師として興味を持っているわけで、そこの部分を推測ではなく、確認をした上で意見表明すればよい。
インタビュー時に失念したとしても後日バーンスタイン氏に確認できる。
アンフェアでもったいない。

山田氏の推測が正しいとすれば、糖質摂取量は江部先生の糖質制限に近づくなあ、と思った次第です。
2012/12/20(Thu) 01:17 | URL | しん | 【編集
Re: アンフェア
しん さん。

そうですね。
山田先生には、ケトン体に関して、バーンスタイン先生に直接質問して
議論を深めて欲しかったと私も思います。
2012/12/20(Thu) 07:35 | URL | ドクター江部 | 【編集
病態栄養学会
学会発表されるようですね。

一般演題44 糖尿病⑪
第2日目 1月13 日(日) 13:15~14:15 Room E
座長 新潟大学 血液・内分泌・代謝内科 曽根 博仁
女子栄養大学 栄養クリニック 蒲池 桂子
O-248 低炭水化物食開始に伴う急速なインスリン減量によりケトアシドーシスを発症した1型糖尿病の一症例
京都大学医学部附属病院 疾患栄養治療部 浅井加奈枝、他
2012/12/20(Thu) 12:34 | URL | 栄養士A | 【編集
バーンスタイン氏がブドウ糖を摂取されていた件に関して
 以前にメトホルミンについて質問させていただいた者です。その節は迅速にご回答いただきありがとうございました。
 さて<第三に,Bernstein氏が特殊だということである。私たちが面談していた数時間の間に,同氏はタイマーを用いて正確に1時間ごとに1回自己血糖測定をし,そのたびに数gのブドウ糖を低血糖対策もしくは低血糖予防のために摂取していた>についてですが、山田氏は低血糖対策と決め付けておられますが、或いは血糖値が下がった時に起きる糖新生防止の為の場合はあり得ませんか?
 バーンスタイン氏はHbA1cを常に4%台で維持されているそうです。これを無投薬で達成するためには糖新生のコントロールも必要なのではと思いました。
 ちなみに2型の私の夫が機会を得てCGMをしたのですが、血糖値が90mgでもう糖新生が起こり20mgから25mg程度上がるのがわかりました。それなら2,3g糖を摂取して10mg以内の上昇に留める方がHbA1cを下げるために必要なのかもと思いました。普通の生活をしている身ではそこまで厳格にできないし、その必要もないので主治医と相談してメトホルミンを500mgから1000mgに増やしてもらいました。

 バーンスタイン氏の特殊性とは最低限度のインスリンだけで、HbA1cをあくまで4%台で維持されているところだと思いますがいかがでしょうか?
 
2012/12/21(Fri) 07:03 | URL | まぬーか | 【編集
Re: バーンスタイン氏がブドウ糖を摂取されていた件に関して
まぬーか さん。

1時間毎の血糖測定も謎です。
まぬーかさんのように、いろんな解釈ができると思います。
それこそ、山田先生がバーンスタイン医師に直接理由を聞いて欲しかったですね。

「バーンスタイン氏の特殊性とは
最低限度のインスリンだけで、HbA1cをあくまで4%台で維持されているところ」

私もそのように思います。
2012/12/21(Fri) 16:14 | URL | ドクター江部 | 【編集
こんにちは!36歳の女性です。
9月に血液検査を受け、空腹時血糖値96、hba1c
5.9(5.8までが正常とありました)という結果に一念発起し、いろいろ調べているなかで糖質制限に出会い、江部先生の本も何冊も読み、9月半ばより可能な日はスーパー糖質制限、付き合い等があり難しい日でもスタンダード糖質制限を目指してやっております。
その甲斐あって、体重87→74になりました。(身長168)
エアロビや水泳も週に3~4回、1時間程しております。
しかし、hba1cが11月5.7、12月5.7とほとんど下がりません。
運動だけでは、さすがにこんなに体重は減らないと思うので、糖質制限の成果だと思うのですが、hba1cが下がらないので焦っています。
運動が足りないのでしょうか?
2012/12/24(Mon) 07:52 | URL | ベンジャミン | 【編集
Re: タイトルなし
ベンジャミン さん

拙著の御購入、ありがとうございます。
体重減少、良かったですね。

HbA1cですが、正常値は
旧JDS(4.3~5.8)
新NGSP(4.7~6.2)

いずれにせよ、正常範囲ですので、心配ないと思います。
2012/12/24(Mon) 12:13 | URL | ドクター江部 | 【編集
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