こんばんは。

低糖質・高蛋白質摂取で心血管イベントが上昇!?

という、スウェーデン人女性のコホート研究が、ブリティッシュ・メディカル・ジャーナル（BMJ）という一流医学雑誌に掲載されました。

www.bmj.com/highwire/filestream/591596/field_highwire_article_pdf/0.pdf（英文原著）

http://kenko100.jp/news/2012/07/02/01（日本語の記事）

これは検討が必要ですね。

島田力さん、北九州・三島さんから情報をいただきました。

ありがとうございます。

（☆）は、医師のための情報専門サイト、MTProに載った自ら糖質制限食賛成派と明記した上での山田悟医師の見解です。おおいに参考になると思います。

山田氏によると、ブリティッシュ・メディカル・ジャーナル（BMJ）の公式サイト上に複数の異論が掲載されているそうです。

・栄養分析が登録時の1回のみで、15年以上その食生活が継続しているという仮定に無理がある。

・アンケートによる栄養分析はそもそも怪しい。

・塩分摂取量での調節がなされていない。

・脂質（の質）をもっと重視すべきなのに全く考慮されていない。

などです。

それぞれ一理ありますね。

とくに、「栄養分析が登録時の１回のみで、１５年以上その食生活が継続している」という本論文著者の考えは、私には到底信じられません。

食生活は結構変わることの方が多いと思います。私自身も食生活は大きく変化しました。

そして山田氏が指摘するように、交絡因子の調整が本当にできているのかが疑問です。

塩分摂取量やBMIで、心血管イベントへの影響があることは基本ですが、これら因子の調整が、本研究では充分なされていない可能性があります。

私自身は、現在１１年間スーパー糖質制限食実践中ですが、全ての検査データが基準値内で、 心血管リスクは限りなく低いです。 高雄病院の年に１回の健康診断も受けています。

私は、糖質制限食は人類本来の食生活であり人類の健康食であると、あくまでも理論面から考えています。

しかし、まだエビデンスがあるわけではありません。

従って、自分自身も糖質制限食を勧めている患者さんも、定期的に血液検査や画像診断など、心血管リスクをチェックして安全保証を確保することは必要と思います。

本研究とは逆に、日野原重明先生のように、動物性タンパク質をしっかり摂取する高齢者ほど 健康寿命が長いという日本人の研究報告もあります。

結局いろんな説、研究がある中で、自分がどの食事療法を摂取するかを、自分自身の考えで決めていくということでしょうか。



江部康二


（☆）
医師のための情報専門サイト
MTPro
糖質制限食をめぐる議論の沸騰＜1＞
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/doctoreye/dr120701.html

低糖質・高蛋白質摂取で心血管イベントが上昇!?
北里研究所病院糖尿病センター　山田 悟

研究の背景：世に認知されつつある糖質制限食，安全に普及させたい

私は昨年（2011年）まで，Doctor’s eyeの欄で糖質制限食に関する論文を積極的に取り上げないようにしていた。それは，私がこの議論が残されている食事療法に対して明確にポジティブな意見を持つ人間であることを自覚しており，ともすれば偏向した意見を読者の方に提示することになりかねないと危惧していたからであった。

しかし，2012年になって糖質制限食はある程度世に認知されつつあるように感じている。そして，そうした中で大切なことは盲目的に糖質制限食を過信せず，その限界や安全性についての危惧を十分に検討し，安全に普及させることにあると考えている。

このたび，糖質制限食に関する2つの重要な論文がほぼ同時期に欧米の一流誌に掲載された。片や糖質制限食の動脈硬化症惹起作用を示唆するネガティブな論文であり（BMJ 2012; 344: e4026），片や糖質制限食の体重減量維持効果を示したポジティブな論文である（JAMA2012; 307: 2627-2634）。糖質制限食の話が続いて恐縮ではあるが，極めて興味深く，順に取り上げてみたい。　

研究のポイント1：スウェーデン人女性のコホート研究

本研究は1991～92年にスウェーデン女性生活習慣・健康コホートからランダムに抽出された30～49歳の女性9万6,000人を対象にした，平均15.7年の観察期間を持つ前向きコホート研究である。

対象者には生活習慣についてのアンケートへの協力が求められ，4万9,261人が回答していた。このアンケートはかなり詳細であり，食習慣（野菜，豆類，果物，乳製品，穀類，肉，魚，芋類，卵，砂糖），運動習慣，アルコール摂取，喫煙状況などが問われていた。また，基礎疾患，体格，学歴なども同時に問われていた。

対象者は蛋白質摂取について1～10（一番少ないのが1，一番多いのが10），糖質摂取について10～1（一番少ないのが10，一番多いのが1）のスコアを付けられ，その和から2～20の低糖質・高蛋白質スコアを付された（2；蛋白質摂取が少なく糖質摂取が多い，20；蛋白質摂取が多く糖質摂取が少ない）。スコアが上昇するにつれてカロリー摂取が一貫して増えていたり，減っていたりするということはなかった。

最初の心血管イベントを1次評価項目とし，同時に虚血性心疾患，虚血性脳血管障害，脳出血，くも膜下出血，閉塞性動脈硬化症を別々に評価項目として扱うことも行って，低糖質・高蛋白質スコア別のリスクを検討したというのが今回の研究である。

研究のポイント2：糖質摂取20g減少，蛋白質摂取5g増加で心血管イベント5％増加

回答を寄せた4万9,261人のうち，登録の時点で動脈硬化症の既往があったり，アンケートへの回答が不完全であったり，極端なエネルギー摂取異常（440kcal/日未満あるいは2,970kcal/日超）があったりという人を除外するなどして，最終的に4万3,396人が解析の対象とされた。

平均15.7年の観察期間中に1,270件の心血管イベントが記録された。その結果，低糖質・高蛋白質スコアが2点上がるにつれ，5％ずつ心血管イベントが発症しやすくなることが示された（表1）。これは，20gの糖質摂取の減少と5gの蛋白質摂取の増加が，5％の心血管イベントの増加につながるということであると論文の著者らは述べている。そして，この心血管イベントの増加は，イベントの種類によらず，虚血性心疾患であれば4％，脳梗塞であれば7％の増加につながっていた。


なお，蛋白質の主体が動物由来なのか植物由来なのかで分けて検討するため，動物由来の蛋白質が40.9g/日以上かどうかで分けたところ，動物由来蛋白質が40.9g以上の方が心血管イベントの発症率比は大きくなる傾向にあったが，統計学的な差異はなかった。よって（植物由来の蛋白質が主体かどうかにかかわらず），一般論として低糖質・高蛋白質食は動脈硬化症の発症につながる傾向にあると論文の著者らは述べている。

私の考察：糖質制限食の議論に一石を投じる論文

論文の著者らによれば，これまでに糖質制限スコアを用いた前向きコホート研究が4つあるという。それらを並べてみると以下のようになる（表2）。

これだけを並べれば，Nurses’ Health Studyが異質な感があるが，Nurses’ Health StudyとHealth Professionals’ Follow-up Studyを合わせた検討（NHS＋HPFS）では，動物性由来の蛋白質を摂取した場合には低糖質・高蛋白質になるほど心血管死が増えるという結果であった（Ann Intern Med 2010; 153: 289-298）。

こうしたことを踏まえ，長期には心血管イベントのリスクにさらされるので，短期には体重減量に有用だという低糖質・高蛋白質食の主張は見当違いであるとFloegelらは今回のBMJのeditorialにおいて述べている（BMJ 2012; 344: e3801）。

一方で，BMJの公式サイト上には複数の異論が掲載されている。栄養分析が登録時の1回のみで15年以上その食生活が継続しているという仮定に無理があるというものや，アンケートによる栄養分析はそもそも怪しいというもの，塩分摂取量での調節がなされていないというもの，脂質（の質）をもっと重視すべきなのに全く考慮されていないというものなど，さまざまである。

　私自身がこの論文の問題点を挙げるとすると2つある（ただし，私が明確に糖質制限食を是認している人間で偏向の可能性があることをご理解いただきたい）。

まず，蛋白質の主体が動物由来あるいは植物由来がメインかの検討を試みたとはいうものの，その方法は，動物由来の蛋白質摂取が40.9g/日以上か未満かに分類するという理解の困難な方法だということである。実は，前述のNHS＋HPFSでは，植物性由来の蛋白質を摂取した場合には低糖質・高蛋白質になるほど心血管死が減少しており（Ann Intern Med 2010; 153: 289-298），スウェーデン女性生活習慣・健康コホートの以前の論文（J Intern Med 2007; 261: 366-374）に対するeditorial commentでも蛋白質の質の重要性が述べられている（J Intern Med 2007; 261: 363-365）。

よって，本研究で植物由来蛋白質での低糖質・高蛋白質の影響を検討するのであれば，NHS+HPFSのように，動物由来蛋白質と植物由来蛋白質とを独立させて10分位を作り，植物由来高蛋白質における心血管イベントの発症率を求めるべきだと感じられる。基礎医学的にも動物蛋白質が動脈硬化症を惹起し，植物蛋白質は保護的に働くということが示唆されており（J Nutr 2008; 138: 332-337，Atherosclerosis 2010; 212: 107-115），この点について論文の著者らはもっと慎重に解析すべきである。

2つ目は全ての観察研究の限界であるが，交絡因子の調整が本当にできているのかが疑問だということである。既に公式サイト上に投稿されている塩分摂取量もそうである（蛋白質の味付けの方が糖質の味付けよりも塩分を利用することが多いだろうという考え方）。

また，BMIでの調整も気になる。本研究では，低糖質・高蛋白質スコア別のBMIの記載がなく，さらに，統計解析に際してBMIは25未満, 25～30, 30以上の3カテゴリーに分けての調整しかなされていない。本研究では25未満が3万1,380人（72.3%），25～30が9,532人（22.0%），30以上が2,484人（5.7%）という分布である。こうした調整でBMIの影響をきちんと除外できているのかに疑問を感じる。editorialでFloegelが認めているように，低糖質・高蛋白質が減量に有用であるとすると（BMJ 2012; 344: e3801），低糖質・高蛋白質スコアが高値のグループは背景でBMIが高かった可能性がある。また，背景でBMIに差異がなかったとしても，元来BMI高値で体重減量のために低糖質・高蛋白質食を選択していた肥満既往者がスコア高値のグループに多かった可能性がある。

しかし，そうはいっても，4万人での15年の観察研究のインパクトはある。糖質制限食を指導する際には，減量なり血糖改善なりの臨床的効果を確実に得て，少なくともそのことによる心血管イベント抑制効果を確保することが大切であろう。糖質制限食を是認する人間であればこそ，このような批判論文に謙虚に，真摯に耳を傾けたいと思う。


山田 悟（やまだ さとる）

1994年，慶應義塾大学医学部を卒業し，同大学内科学教室に入局。東京都済生会中央病院などの勤務を経て，2002年から北里研究所病院で勤務。現在，同院糖尿病センター長。診療に従事する傍ら，2型糖尿病についての臨床研究や1型糖尿病の動物実験を進める。日本糖尿病学会の糖尿病専門医および指導医。