ADAが糖質制限食を格上げ! 次期声明改訂に向け系統的レビュー
こんにちは。

ブログ読者の皆さん、朗報です。ヾ(^▽^)

【ADA(米国糖尿病学会)が糖質制限食を格上げ! 次期声明改訂に向け系統的レビュー
糖尿病治療に有効な食事療法は?
北里研究所病院糖尿病センター 山田 悟】


医師のための専門情報サイト「MT Pro」に、2012年3月14日、上記の表題の記事が掲載されました。

北里研究所病院糖尿病センター長・山田悟先生が詳しく解説しておられますのでご参照ください。(*)


2008年のADAの栄養勧告「Nutrition Position Statement」では、

Diabetes Care January 2008 vol. 31 no. Supplement 1 S61-S78

•炭水化物をモニタリングすることは、炭水化物計算(カーボカウント)にしろ、炭水化物交換にしろ、経験に基づく評価にしろ、血糖コントロールを達成するための鍵となる戦略である。
*炭水化物を日常的に継続的に点検することを、強く推奨。 (A)

•減量が望まれる糖尿病患者には低カロリー食または低炭水化物食によるダイエットが推奨される。(A)
→2007年版までは「炭水化物を1日130グラム以下に制限することは推奨できない」と糖質制限食を否定。 

2008年版で初の肯定的見解が出され、2011年には有益性保証期間を1年から2年に延長し、2012年勧告まで継続。

すなわち、2008年版では糖質制限食に対して初めて肯定的な見解がだされましたが「減量が望まれる糖尿病患者」という縛りがありました。


それが今回、2012年の、Diabetes Care(2012; 35: 434-445)のレビューでは、

『2002年以降の低糖質食(糖質に由来するエネルギー摂取が全エネルギーの40%未満)に関する研究11件のサマリー
 糖質摂取を減少させる試験においては,血糖管理とインスリン感受性が改善していた。ただし,試験はいずれも小規模で短期間であり,いくつかはランダム化されておらず,脱落率が高かった。血清脂質は典型的には糖質摂取の減少に伴って改善していた。しかし,HDLコレステロール(HDL-C)を除くと,対照食に比較して統計学的に有意な改善ではなかった。体重減量のこれらの改善への寄与は,これらの試験のいくつかでは明確ではなかった。』

と、いろいろ書いてありますが、何はともあれ、「低糖質食で血糖管理とインスリン感受性が改善、HDLコレステロールの有意な改善」と述べていますので、2008年に比し、2012年は糖質制限食がかなりの評価上昇です。

一方、今回のレビュー、低脂質食は「一般に血糖管理や心血管疾患リスクを改善させなかった。」と
明言しています。

このように低脂質食の評価は、明確に下がっています。

山田悟先生も

【今回のレビューにおいて「カロリー制限」は検索用語として採用されなかった。このことは,減量にはカロリー制限食を採用しても,糖尿病治療にはカロリー制限は考えないということが欧米の共通の概念であることを示すのかもしれない(Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004; 14: 373-394)。

一方,今回のレビューにおいては,真っ先に「低脂質ダイエット」「低糖質ダイエット」が検索用語として取り上げられており,この2つが糖尿病治療食として一般に受容されていることが示唆される。そして,サマリーに挙げたように,糖質制限食は糖尿病治療や心血管疾患リスクの管理に有効である一方で,低脂質食は糖尿病治療への有効性を示すことはなかったのである。次回のADAのPosition Statementの改訂において,減量のためのみならず,糖尿病治療食としても糖質制限食が受容されることは必然と考えてよいであろう】

と、述べて、今回のDiabetes Care(2012; 35: 434-445)のレビューが、糖質制限食にポジティブな方向の見解にシフトしたと考察されています。

なお、山田先生はニュートラルな立場から、糖質制限食には以下のような課題があるとされています。

(1)糖質制限食の定義(糖質量の上限)が定まっていない
(2)糖質制限食の定義にケトン産生食を包含するか(糖質量の下限)が定まっていない
(3)カロリー制限食とのすみ分けの方法が定まっていない
(4)モニタリングすべき指標が定まっていない


江部康二


(*)MT Pro から転載

研究の背景:ADAが有効性を認めたのは体重の減量についてのみ

米国糖尿病学会(ADA)は数年に1回,Nutrition Position Statement(ADAの栄養に関する立場を示した声明)を更新している。最新のものは2008年に発表された(Diabetes Care 2008; 31: S61-78)。この声明の特徴は,日米欧の糖尿病学会で,初めて糖質制限食の有効性を公式にカロリー制限食と同等に認めたところにある。しかし,糖質制限食にせよ,カロリー制限食にせよ,その有効性を認めたのは体重の減量についてであり,糖尿病の治療として有効な食事療法としては炭水化物のモニタリング(カーボカウント)を支持するのみで,糖質制限食もカロリー制限食も取り上げていなかった。

このたび,次の声明の改訂に向けて,糖尿病治療のための食事療法に関する系統的レビューがDiabetes Care(2012; 35: 434-445)に掲載されたのでご紹介したい。

研究のポイント:2001~10年の糖尿病食事療法に関する研究を網羅的に検証

本レビューは2001年1月~2010年10月に英文で報告された糖尿病治療のための食事療法に関する研究を網羅的に検証したものであり,PubMedデータベースを用いて「糖尿病」という単語と,以下の複数の単語のうちのいずれかとの組み合わせで検索された〔低脂質ダイエット,低糖質ダイエット,地中海ダイエット,地中海式食事法,菜食主義,グリセミック指数(GI),食事中糖質,食事中蛋白質,全脂質,食事中脂質,飽和脂肪,ω-3脂肪酸,食物繊維,肉,野菜,ナッツ,果物,野菜,全粒穀物,牛乳など〕。

逆に,以下の用語は検索には使用されなかった(トランス脂肪酸,単価不飽和脂肪酸,多価不飽和脂肪酸,蔗糖,砂糖)。

本レビューでは98件の論文が採用され,以下の4つの設問に答えを導き出すようにその内容が吟味された。

Q1. 糖尿病患者の血糖管理や心血管疾患リスクに影響を与えるのはどのような栄養素の質あるいは量なのか?
Q2. 特定の食生活スタイル(地中海式,菜食主義など)は糖尿病患者の健康に影響を与えるのか?
Q3. 糖尿病患者にとって血糖管理や心血管疾患リスク減少に最適な三大栄養素比率は存在するのか?
Q4. 将来の研究はどのようなことに焦点を当てるべきなのか?

スペースの都合で,本稿ではサマリーの部分をご紹介していくこととする。

Q1. 栄養素についての検討について

【炭水化物についてのサマリー】
 
糖質については以下のような3つのサマリーが記載されていた。

2002年以降の低糖質食(糖質に由来するエネルギー摂取が全エネルギーの40%未満)に関する研究11件のサマリー
 
糖質摂取を減少させる試験においては,血糖管理とインスリン感受性が改善していた。ただし,試験はいずれも小規模で短期間であり,いくつかはランダム化されておらず,脱落率が高かった。血清脂質は典型的には糖質摂取の減少に伴って改善していた。しかし,HDLコレステロール(HDL-C)を除くと,対照食に比較して統計学的に有意な改善ではなかった。体重減量のこれらの改善への寄与は,これらの試験のいくつかでは明確ではなかった。

2002年以降の中等度~高糖質食(糖質に由来するエネルギー摂取が全エネルギーの40%以上)に関する研究10件のサマリー

10件のうち8件がランダム化比較試験(RCT)で2件はメタ解析であったが,RCTのうち6件では血糖管理について対照食との間に有意差が示されなかった。対照食と有意差を示した2件のRCTのうち,1件はサブグループ解析のみではあるものの高糖質食によるHbA1cの改善を示した一方で,残る1件では高糖質食の方がHbA1cが高かった。心血管疾患リスクについては,1件の試験においては高糖質食でのLDLコレステロール(LDL-C)の改善を示したが,2件の試験においては高糖質食でトリグリセライド(TG)が悪化していた。

2002年以降のGIに関する研究15件のサマリー

一般には低GI食と高GI食あるいは別の対照食とで血糖管理や心血管疾患リスクについての差異はほとんどない。しかしながら,食物繊維が交絡因子となっているに違いない。また,低GI食の定義の標準化や低GI食での脱落率を少なくさせることが必要である。

食物繊維については以下のような1つのサマリーが記載されていた。

2002年以降の食物繊維に関する研究15件のサマリー

中等量(4~19g/日)の食物繊維サプリメントが血糖管理や心血管疾患リスクのわずかな改善につながることを,大多数の試験が示唆している。

【脂質についてのサマリー】

脂質については以下の3件のサマリーが記載されていた。

2002年以降の低脂質食に関する研究9件のサマリー

糖尿病患者が参加した臨床試験において,脂質摂取を低下させることは,一般に血糖管理や心血管疾患リスクを改善させなかった。しかし,脂質摂取を低下させることは総コレステロールやLDL-Cを改善させるかもしれない。ただし,同様にHDL-Cも下げてしまうかもしれない。

2002年以降の飽和脂肪酸に関する研究1件のサマリー

検索できた1件の試験においては,全脂質摂取が同等である限りにおいて,脂肪酸の種類や量により,食後血糖が影響を受けることはないことが示された。今後の研究の方向性として,飽和脂肪酸を減らし,単価不飽和脂肪酸を増やすことは,GLP-1活性を高め,それにより食後TGを低下させるかもしれない。

2002年以降のω-3脂肪酸についての研究10件のサマリー

全体として見ると,ω-3脂肪酸の投与は,血糖管理は改善させないが,TGの減少によって心血管疾患リスクに良い影響を与えるかもしれない。HDL-Cの増加やLDL-Cの低下といったそのほかの利益は明確にはなっていない。

【蛋白質についてのサマリー】

蛋白質については,明確に糖尿病性腎疾患(Diabetic Kidney Disease;DKD)の合併の有無によって分けられていた。

2002年以降の蛋白質についての研究14件のサマリー

DKDのない患者にとっては,高蛋白食(全エネルギー比率30%)は血糖管理を改善するかもしれないし,改善しないかもしれない。しかし,1つ以上の心血管疾患リスクを改善するように思われる。

DKDのある患者にとっては,通常レベルの蛋白摂取から蛋白制限をすることは血糖管理,心血管疾患リスクならびに糸球体濾過量(GFR)の変化過程を改善させないように思われる。顕性蛋白尿を伴うDKD患者が,蛋白源を動物由来から大豆由来に変更することは,心血管疾患リスクを改善するかもしれないが,蛋白尿に対しては変化を与えない。

Q2. 食生活スタイルについて

【地中海式ダイエットなどについてのサマリー】

地中海式ダイエット(8件の試験)については,血糖管理に関しての有益性はなさそうに思われる。ただし,HDL-CやTGについては改善させるかもしれない。菜食主義(4件の試験)については試験が限定されており,方法論としての問題もあるため,現時点では何もいえない。

Q3. 最適な三大栄養素比率について
 方法論上の問題や体重減量の影響などもあり,最適な三大栄養素比率を求めることは難しい。

Q4. 将来の研究の方向性について

今後の研究課題として,以下のようなことが残されている。

食事法によって反応して変化し,糖尿病患者の予後と関連することが疫学的研究によって示されているアディポネクチンの役割は何か。

食物繊維や全粒穀物の摂取とインスリン感受性や炎症マーカーの改善との関係性はいかなるものか。

その摂取が心血管疾患死亡率,特に突然死の減少と関連しているω-3脂肪酸が,脂肪組織における炎症,血栓症,脂質代謝に対して果たす役割は何か。

低糖質食が腎症のような合併症に対して与える長期の影響はどのようなものか。

食後高血糖が炎症反応やそれに続く心血管疾患リスクに与える影響はどのようなものか。

私の考察:糖質制限食は糖尿病治療としても受容された―しかし課題は残る

わが国の糖尿病治療においては,伝統的に以下のような概念がコンセンサスとして採用されてきた。

カロリー制限食が糖尿病治療に有効
中糖質食(エネルギー比率50~60%)にすべき
低脂質食(エネルギー比率<25%)にすべき
蛋白質は標準的なレベル(1.0~1.2g/kg標準体重)で摂取すべき

しかし,今回のレビューにおいて「カロリー制限」は検索用語として採用されなかった。このことは,減量にはカロリー制限食を採用しても,糖尿病治療にはカロリー制限は考えないということが欧米の共通の概念であることを示すのかもしれない(Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004; 14: 373-394)。

一方,今回のレビューにおいては,真っ先に「低脂質ダイエット」「低糖質ダイエット」が検索用語として取り上げられており,この2つが糖尿病治療食として一般に受容されていることが示唆される。そして,サマリーに挙げたように,糖質制限食は糖尿病治療や心血管疾患リスクの管理に有効である一方で,低脂質食は糖尿病治療への有効性を示すことはなかったのである。次回のADAのPosition Statementの改訂において,減量のためのみならず,糖尿病治療食としても糖質制限食が受容されることは必然と考えてよいであろう。

わたしは,日本糖尿病学会としても糖質制限食を受容すべき時期に来ていると思うが,それでも,糖質制限食には以下のような課題が残されていると考えている。

(1)糖質制限食の定義(糖質量の上限)が定まっていない

これまでも糖質制限食の定義が定まっていないことが問題とされることはあったが,これからガイドラインなどで公式に取り上げていくためにはきちんとした定義が必要である。実際,「糖質制限食」と「低糖質食」という用語も(わたし自身も含めて)区別されずに使用されている。なお,これまでの定義としては以下のようなものが提唱されている。

今回のADAレビューでの定義:糖質由来のエネルギーが全エネルギー比率40%未満

Bernstein(Accurso)の定義:1日糖質量130g以下(または全エネルギーの26%以下)(Nutr Metab 2008; 5: 9)

Westmanの定義:1日の糖質量50~150g(Am J Clin Nutr 2007; 86: 276-284)

わたしの定義:(1日の糖質量130g以下で,なおかつ)1食の糖質量20~40g

(2)糖質制限食の定義にケトン産生食を包含するか(糖質量の下限)が定まっていない

わが国のカロリー制限食は標準体重に25~30を乗してカロリーを求めることになっており,超低カロリー食(Very Low Calory Diet;VLCD:一般に1日450kcal以下で減量に有効であるが,入院の上で厳重な監視の下に実施することが求められる食事療法)は概念の中に入ってこない。同様に糖質制限食の中にケトン産生食のレベルの極端な糖質制限を包含するかどうかが定まっていない。

ちなみに,上述のWestmanおよびわたしの定義では糖質制限食の糖質に下限を付けてケトン産生食を除外することを求めている。基本的には下限を設けてケトン産生食を除外しておくべきなのであろう。

(3)カロリー制限食とのすみ分けの方法が定まっていない

米国のようにBMI 30超の患者が数多くいる国においては,カロリー制限食が実現困難な食事療法であることは間違いないであろう。しかし,少なくともわが国においては標準体重当たり25~30kcalのカロリー制限食が実臨床の現場で有効であったことは確かである。このカロリー制限食と糖質制限食との位置付けをはっきりした形で受容しないと実臨床の現場に混乱が生じかねない。

(4)モニタリングすべき指標が定まっていない

今回のレビューにおいては,高脂質食や高蛋白食の懸念点ははっきりしなかったように思う。しかし,糖質制限食にちゅうちょされる医師の多くが,糖質を制限すると脂質あるいは蛋白摂取が過剰になることに懸念を表明しておられるようである。よって,実際にそれらの問題が生じるのかを検証すべきである。また,これらが生じることがはっきりしたときには,何をモニタリングしていればそれらの問題の発生を未然に防ぐことができるのかを明らかにしておくべきであろう。

実は,今年(2012年)5月17~19日にパシフィコ横浜で開催される第55回日本糖尿病学会年次学術集会(会長:渥美義仁氏)において,適正な食事中の糖質量について考えるセッションが組まれることとなった。渥美会長のご英断に感謝申し上げるとともに,上記のような課題について考える機会とすべく多くの先生方のご参集をお願いしたいところである。


山田 悟(やまだ さとる)
1994年,慶應義塾大学医学部を卒業し,同大学内科学教室に入局。東京都済生会中央病院などの勤務を経て,2002年から北里研究所病院で勤務。現在,同院糖尿病センター長。診療に従事する傍ら,2型糖尿病についての臨床研究や1型糖尿病の動物実験を進める。日本糖尿病学会の糖尿病専門医および指導医。

テーマ:糖質制限食
ジャンル:ヘルス・ダイエット
コメント
私のような素人が 血糖降下剤をやめて(気持ち悪くなったので、10年前は江部先生を知らなかったので一か八かの賭けでしたが) 自分でGI値の低いものや糖質と炭水化物を控えてa1cを4~4.3でキープできるのですから、医療の専門家の皆さんが 本腰入れて 研究を始めたら 世界中から 糖尿病や合併症の患者を増やさない世界も近いのだとおもいます。
2012/03/17(Sat) 11:16 | URL | たこやき頭:高雄病院の患者 | 【編集
ご無沙汰しています
どうもお久しぶりです。最近週末に糖質制限をさぼり気味のてつです。

糖質制限を見つけてから2年くらいたちましたがヘモクロビンA1cはずっと5.2以下をキープしています。先生のおかげです、ありがとうございました。

今日、白米が糖尿病のリスクを高めるという内容の記事を見つけたのでこちらにはらせて貰います。
こういう知識が実践する、しないにかかわらず、一般の方にも広く伝わって欲しいと思います。

http://www.afpbb.com/article/life-culture/health/2865580/8651035
2012/03/17(Sat) 12:59 | URL | てつ | 【編集
ガンと糖質制限
大分県済生会日田病院の院長西田敬先生が糖質制限とがんの解説をしておられます。
漢字だらけの文章ですがなかなか重みのある内容でした。
興味のある方は下記をご覧ください。

saiseikai.hita.oita.jp/
なでしこ 2012年02月号-No.197(PDF)

なでしこ 2012年03月号-No.198(PDF)
2012/03/17(Sat) 14:03 | URL | ちえ | 【編集
モーニング、読み(?)ました。
作者は、福岡県在住(福津市;京都から見て、博多の手前)の方です。

今回のロケーションは、北九州市の小倉市内ですね。
最後の「こはる」を除いて、出てくるお店は知っています。

5月の講演会の日のお昼は、「田舎庵」のご飯抜きのウナギもあり?かもしれませんネ。
また、「武蔵」もちょっと寄って見ましょうか。

なんか、ワクワクしてきました。
2012/03/17(Sat) 15:09 | URL | 北九州 三島 | 【編集
いつもブログを楽しく拝見させていただいてます。
糖質制限食で3ヶ月に突入しました。
いくら食べても154㎝48㌔でBMI20をキープ出来ています。ただ体脂肪が28と多く それがまったく減る気配がありません。食事にあまりにも脂質が多すぎるのか、もう少し続ければゆっくり下降するのか 自問自答の日々です。アーモンド、マヨネーズ、エゴマ油、お肉の脂身、結構な頻度です、顔にも吹き出物がよく出るようになってきました。
ただ、最近になってやっと腸内環境が整い始めたのか、朝すっきり出るようになってきました。一つの悩みが、ここで1つ減りました^^
体重減少はもうほぼ望めませんが、体脂肪が落ちてくれればと思います。

それとよく聞く情報として、気になってる事があり先生のブログのどこを見ても探しきれなかったので 教えて頂きたいのですが、糖類、糖質、アルコールは血糖値を上げるのはわかります。
コーヒーは、製造過程でほぼ糖質がなくなるのもブログで教えて頂きました。

そこで、質問です。ココア、コーヒー、紅茶に含まれるカフェインも血糖値をあげると聞きます。
タバコの製造で添加される糖類やニコチン自体にも血糖値をあげると聞きます。
私自身、コーヒーのブラック、喫煙はまだ依存しています。
百害あって一利無しは重々承知です、炭水化物依存は克服できましたがまだ2つに依存しています。
 喫煙するたびに血糖値が上がるとなれば、すごい頻度ですね。。。
 長々とすみません、まだまだ解決できないものがあり、質問させていただきました。よろしくお願い致します。


2012/03/17(Sat) 17:50 | URL | アンナ | 【編集
白米と糖尿病
この論文ですね

White rice consumption and risk of type 2 diabetes: meta-analysis and systematic review

BMJ2012;344doi: 10.1136/bmj.e1454(Published 15 March 2012)
Cite this as: BMJ2012;344:e1454

www.bmj.com/content/344/bmj.e1454
2012/03/17(Sat) 21:01 | URL | 精神科医師A | 【編集
カフェインについて
2011年05月23日のblog
「コーヒー、カフェインと血糖値、2011年」をご覧ください
2012/03/17(Sat) 21:25 | URL | 精神科医師A | 【編集
Re: ご無沙汰しています
てつ さん。

情報ありがとうございます。
2012/03/18(Sun) 11:28 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: ガンと糖質制限
ちえ さん。

情報ありがとうございます。
糖質制限食いよいよ広がってますね。
2012/03/18(Sun) 12:34 | URL | ドクター江部 | 【編集
三重県のしんです。

いつもありがとうございます。

さっそくクッキングパパの豆腐グラタン作ってみました。
豆腐ホワイトソースがおいしくていろいろ応用できそうです。
ぶろぐに写真載せました。
参考になればうれしいです。
http://www.you-blog.jp/blog/oishibisou/
2012/03/18(Sun) 18:42 | URL | しん | 【編集
Re: モーニング、読み(?)ました。
北九州 三島 さん。

うえやまとちさん、そうですか、福岡県福津市在住なのですね。
講演会も来ていただけば嬉しいですね。
私も北九州講演会、いろいろ楽しみです。

2012/03/18(Sun) 18:46 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: カフェインについて
精神科医師A さん。

ありがとうございます。
アンナさん、よろしく。
2012/03/18(Sun) 18:48 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: 白米と糖尿病
精神科医師A さん。

助かります。
いつも貴重な情報をありがとうございます。
2012/03/18(Sun) 18:50 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: タイトルなし
しん さん。

コメントありがとうございます。
私は料理が苦手ですので、自分でできる人が羨ましいです。
2012/03/18(Sun) 19:11 | URL | ドクター江部 | 【編集
スーパーとコレステロール
私は06年に知り合いの内科医の診察を受けその時は血糖値(以下Gl)247 HbA1c(以下Hb) 6.6でした、その時糖尿病予備軍と言われましたが、意に介しませんでした。09年4月にGl 385 Hb9.4 となるに至り、さすがにびっくりして専門医の診断を受け、糖尿病の診断でアマリールを処方され、カロリー制限と運動を命じられました。10年9月にはGl150 Hb7.0 までになりましたが、それ以下にはどうしてもなりません。同年9月15日に江部先生の著書に出会い、「これだ!」とおもって、アマリールの服用をやめてしまいました。直近の3回ではGl 117 Hb5.7 Gl 99 Hb5.6 Gl 122 Hb5.5 と血糖値はややオーバーですがHbA1cはきわめて安定しています。

ただコレステロール関係特に中性脂肪が 11年12月に484 とびっくりするほど高く LDL195 HDL38でしたので、12年2月に北里病院にて山田悟医師の診察を仰ぎました。その時は節制の成果もあり 中性脂肪が 207 と半減し LDL184 HDL35 でした。でもまだ標準より高いので山田先生にはリピトールを処方されました。その日から1錠ずつ飲み、たまたま3日後に 主治医の検査の予約がしてあったので検査していただいたらなんと たった3錠飲んだだけなのに中性脂肪が 151 と激減し LDL140 HDL30 となったので怖くなってリピトールの服用は一時中断しています

先生のブログではスーパーを行えばコレステロール関係も安定する場合が多いよう ですが、私の体質的なものでしょうか。浜崎智仁氏の著書「コレステロールが高い方が長生きする」などを読むと 、クレストールやリピトールなど飲むのはやや怖くて逡巡しております、ご意見をお聞かせください。

ペンネーム Laotouzi009  70歳 身長165cm 体重60kg 10年9月15日よりスーパー糖質制限開始、当時体重は70kg ありましたが1年後には60kgになり、以後安定しています。血圧も120-70くらいで安定しています。

2012/03/18(Sun) 20:05 | URL | Laotouzi009 | 【編集
Re: スーパーとコレステロール
Laotouzi009 さん。

HbA1cの改善、良かったです。

2010年9月15日からスーパー糖質制限食で
2012年2月で、中性脂肪が 207、LDL184、HDL35

LDLの184は想定範囲内ですが、HDL35が不思議です。
通常はスーパー糖質制限食でHDLは上昇しますが、まだ正常より低値ですね。
何らかの体質的な脂質異常があるのかもしれません。

スタチンが不安なら、エパデール(EPA)内服は如何でしょう。
エパデールなら安全性は高いです。
主治医とご相談ください。


2012/03/18(Sun) 20:32 | URL | ドクター江部 | 【編集
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