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ACCORD後の血糖管理・推奨HbA1cは? 2011年米国糖尿病学会
おはようございます。

2008年の米国糖尿病学会学術集会で、ACCORDという大規模臨床試験の結果が報告されました。

ハイリスクな糖尿病患者を対象に、HbA1cの目標値を従来より低く設定して厳格な血糖管理を行い、大血管合併症予防効果を検討した試験でした。

その結果は、予想を大きく覆し、「厳格血糖管理群」の死亡率が「通常血糖管理群」を有意差をもって上回るという、衝撃的な結果となり、2008年2月、同試験は期間満了を待たずに平均追跡期間3.4年で中止となりました。

中止時の平均HbA1cは厳格血糖管理群6.4%、通常血糖管理群7.5%でした。

単純に考えたら

「インスリ注射や内服薬で厳格な血糖管理をしたらかえって死亡率が上昇する」

という結論になります。

このACCORDの結果は世界中でかなりの物議を醸しました。

あれから3年が経過した2011年の米国糖尿病学会学術集会において、ACCORDの結果を踏まえて、

「血糖とHbA1cのコントロール目標をどう設定するのがいいのか?」

というシンポジウムが行われました。

異なる立場の3名の医師が講演しました。

まずHandelsman氏が、HbA1c値は多くの患者で6.5%未満に管理すべきだと述べました。

HbA1c値の上昇とともに糖尿病合併症や死亡のリスクが増加し、その閾値は6.5%前後にあると推定されることが根拠です。

ついでBuse氏は、HbA1cの管理目標値は7.0%未満とすべきだという立場から講演しました。

Buse氏はACCORDの強化療法群でHbA1c値を6.4%まで低下させたところ、標準療法群(HbA1c値7.5%)に比べて死亡リスクが上昇したことを重視しました。

最後にO’Conner氏は、HbA1cの管理目標値は8.0%未満にすべきだという立場から講演しました。

O’Conner氏は、Craig J Currie氏らがLancet誌2010年2月6日号に

「2型糖尿病患者の死亡率はHbA1c7.5%前後が最も低い」

と報告したことも引用し、治療法にかかわらず、死亡リスクが最も低くなるのはHbA1c値が7.5~8.0%のときだと主張しました。

3方とも立場は違いますが、患者の個別の状況(年齢、ハイリスク・・・など)に応じて、HbA1cの目標は柔軟に運用するというのは共通していました。

それにしても、ACCORD後3年経っても、米国糖尿病学会としての統一見解が出せない状況なのには、少々驚きました。

これらの混乱は、結局、『糖質を普通に摂取しながら薬物療法を行う』という従来のパターンから脱却できない限りは、解決しないと思います。

糖質を普通に摂取して、インスリン注射や内服薬で、厳格に血糖コントロール良好を目指すならば、ACCORDで明らかなように低血糖の確率は必ず上昇します。

一方、糖質のグラム数の管理と薬物の量のマッチングをよほど上手く実行しないと、食後高血糖も生じます。

このようにして生じる血糖値の乱高下が最も生体の恒常性を障害し、動脈硬化を生じ、総死亡率を上昇させるリスクとなります。

総摂取カロリーの40%が糖質という「米国的糖質制限食」では、糖質は1回の食事で50g以上摂取することとなり食後高血糖は防げません。これでは総摂取カロリー60%が糖質の場合とそんなに変わりません。

私は、スーパー糖質制限食(糖質は総摂取カロリーの12%)を実践しながら、Handelsman氏の言うように、
HbA1c6.5%未満(日本のJDS値6.1%未満)を目指すのが、コントロール目標として良いと思います。

この方法なら、インスリンや経口糖尿病薬も不要か必要最低限となりますので、まず低血糖の確率が大幅に減少し、ほとんどなくなります。

また食後高血糖も基本的に生じなくなります。これは私個人の考えに過ぎませんが、理論的には低血糖、食後高血糖、血糖値の乱高下を防ぎうる唯一の治療法と思います。


江部康二


☆☆☆☆☆参考 2011年6月29日のm3.comの記事から転載

第71回米国糖尿病学会学術集会の第4日目(6月27日)、
“Post-ACCORD-Is Glycemia a Moving Target? Defining and Individualizing Glucose Targets”と題するシンポジウムが開催され、ACCORDまでの臨床試験の結果を踏まえて、
血糖コントロールの目標値をどこに設定すべきかについて、
米国の3名のエキスパートが講演を行った。

まずHandelsman氏は、HbA1c値は多くの患者で6.5%未満に管理すべきだという立場から論じた。なぜなら、HbA1c値の上昇とともに糖尿病合併症や死亡のリスクが増加し、その閾値は6.5%前後にあると推定されるからである。もちろん安全に血糖値を低下させることは何よりも重要だが、若年で合併症がなければ6.0%未満を目指すことも選択肢となり、高齢で合併症がある場合7.0%未満に目標値を緩めることも推奨した。また、診断基準(6.5%以上)と管理目標値が合致してもいるのも受け入れやすいと述べた。さらに同氏は、ACCORDやADVANCEの強化療法群ではHbA1c値は約6.5%まで低下したが、これらの試験を含め、最近のランダム化比較試験のメタ解析を行うと、強化療法群では標準療法群に比べて死亡リスクは同等、冠動脈疾患のリスクは有意に低下したと解説し、管理目標値を6.5%未満とする根拠を提示した。

次にBuse氏は、HbA1cの管理目標値は7.0%未満とすべきだという立場から講演した。これまでに実施された臨床試験では、HbA1cを下げるほど細小血管障害のリスクは低下するが、大血管障害のリスクに有意な低下は認められていなかった。しかしUKPDSの長期観察研究から、早期に強化療法を行うことで2型糖尿病患者の長期予後が改善し、大血管障害や死亡のリスクまで有意に低下することが示された。一方でACCORDの強化療法群でHbA1c値を6.4%まで低下させたところ、標準療法群(HbA1c値7.5%)に比べて死亡リスクが上昇した。同氏はこのリスクを考慮して、「自分の母親、娘が糖尿病であり、特に子供にはこれから何十年も生きてもらいたい」と家族の立場からの心情も述べた上で、HbA1cの管理目標値は7.0%未満とするのが妥当と説明した。ただし、管理目標値は患者の病態に応じて個別に設定することが重要であり、7.0%未満は目安に過ぎないと付け加えた。

最後にO’Conner氏は、HbA1cの管理目標値は8.0%未満にすべきだという立場から反論した。同氏は英国の実地診療において、血糖コントロールと臨床転帰との関連性を検討したCurrieらの報告を引用し、治療法にかかわらず、死亡リスクが最も低くなるのはHbA1c値が7.5~8.0%のときだと主張した。米国の退役軍人を対象としたAguilarらの報告でも、死亡リスクが最も低いのはHbA1c値が7.1~7.8%のときであった。一方、ACCORDの対象はADVANCEに比べて糖尿病罹病期間が長く、HbA1cが高値で、インスリン使用例も多かったことから、同氏は強化療法を行った対象が心血管イベントのハイリスク集団であったことが、ACCORDで死亡リスクの上昇を認めた理由ではないかと考察した。こうした知見から同氏は、ハイリスク例ではHbA1c値を7.0%未満に低下させても得られるベネフィットは少ないとし、HbA1cの管理目標値は患者の病態に合わせて6.0~7.9%の範囲内で個別に設定することが重要だと結論した。

山岸 倫也(医学ライター)
テーマ:糖尿病
ジャンル:ヘルス・ダイエット
コメント
江部先生 いつも質問にお答え頂き感謝しております


うちの主人が境界線型で定期的に検査の為通院しております
糖質制限を始めて半年HbA1cも4.9~5.0を維持しております
投薬などは一切しておりません

56才 身長172cm 体重62キロで本人はとても元気です

ところが今回主治医の先生から『もう少し糖質を摂って体重を増やした方が
良いのではないか?』と言われたそうです
そして『あんまり痩せても抵抗力がなくなって他に病気になってしまうよ』と
言われたそうです
本人もいたって元気ですし他の病気は何もありませんのでこのまま糖質制限を続けるつもりでおりますが、糖尿病の専門医である主治医の先生が
こういう事を言うのはいかがなもんかと。。。。
糖質量を増やせば当然数値も上がるわけですし怖くてそんな事できません
やはり糖質制限に理解のある先生に診て頂かないとダメなんでしょうか・・・


2011/07/20(Wed) 11:41 | URL | リンダ | 【編集
Re: タイトルなし
リンダ さん。

身長172cm 体重62キロ・・・BMI:20.96
です。
BMIが20以上で25未満の人の総死亡率が一番低いです。
その範疇に入っており、お元気ですので問題ないと思います。
糖質制限食で免疫力も高まると思います。
2011/07/20(Wed) 13:08 | URL | ドクター江部 | 【編集
早速お答え頂き有難うございました!!
江部先生に大丈夫と言われると本当に安心します
これからも夫婦揃って糖質制限を続けていきます
お忙しい中有難うございました
2011/07/20(Wed) 13:14 | URL | リンダ | 【編集
教えて下さい
最近このブログを知り、糖質制限に関心がでてきました。
糖質制限した糖尿病患者さんの実際の食前食後の血糖値の動きはどうなっていますか?
ちなみに江部先生の1日血糖値を教えて下さい。
2011/07/20(Wed) 20:53 | URL | ターゲス | 【編集
週刊文春に
高雄病院に通院する生駒山です。先週の金曜日の定期検診でAICは5.0でした。密かに4台を期待していましたが、贅沢は敵ですね。
ところで、今日発売の週刊文春で糖質制限が紹介されておりました。牧田先生や山田先生に並んで江部先生も登場されており、感動しました。
とうとう糖質制限も市民権を得るようになってきたのかもしれません。うれしい限りです。
2011/07/21(Thu) 08:42 | URL | 生駒山 | 【編集
糖尿病ライフ さかえ
江部先生、いつも最新の情報を有り難うございます。
私は、糖尿人でありながら 糖尿病協会認定歯科医師として登録しています。
今、「さかえ・8」の特集記事『低炭水化物食の功罪』を読みました。

まだ、糖質制限食を始めて2ヶ月経たない私ですが、自分自身の血糖値の変化を、日々、実感していますので記事を読んで悲しくなりました。
血液検査での数値の変化に戸惑い、このままで良いのでしょうか?と
先日、糖質制限食開始1ヶ月目での内科健診の後、江部先生に確認のコメントもさせて頂きましたが、そんな簡単に全てが改善できる訳では無いのだと安心して続けています。

「さかえ・8」の特集記事『低炭水化物食の功罪』では
何と言えば良いのでしょうか?
身体が悪い方向に傾きますよ!!みたいに!!
糖尿病専門医の頭の固さというか、柔軟性の無さというか・・・・・
江部先生の「糖質制限」を認めることが出来ない人達の多さを垣間見た気がします。
まだまだ、勉強不足で知らないことが一杯で、ブログを拝見しては吸収させて頂いております。
何に対しても、チャレンジしてみよう!聞く耳を持とう!と柔軟性のある人でいたいと思っていますので、江部先生のご活躍を応援しています。
もう少し、糖質制限が一般的になれば嬉しい(*^^)vから周りの人に地道に
アピールしている私です。
2011/07/21(Thu) 14:56 | URL | さかな | 【編集
Re: 週刊文春に
生駒山 さん。

5.0%とはエクセレントです。

週刊文春の記者さん、高雄病院まで来られて熱心に取材して帰られました。
まだ記事の全体は見ておりませんが、糖質制限食に好意的な記事だったようですね。
2011/07/21(Thu) 19:34 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: 糖尿病ライフ さかえ
さかな さん。

今日の週刊文春の記事に、糖質制限食のことが好意的に載っています。
徐々に世の中変わっていってます。
さかなさんも、応援よろしくお願いします。
2011/07/21(Thu) 19:46 | URL | ドクター江部 | 【編集
Re: 教えて下さい
ターゲスさん。

2010.11.09 (Tue)のブログ「糖質摂取とインスリン追加分泌」をご参照ください。

私は早朝空腹時血糖値が100~120mg/dlくらいです。
前の晩に、餃子とか豚カツが過ぎると、翌朝130mgのこともあります。
基礎分泌インスリンがやや低下しています。

食後血糖値は、新しい食材の実験のときなど以外は測定しません。
スーパー糖質制限食なら食後血糖値は上昇しないので測定の意味がありませんので。
2011年6月、HbA1cは5.4%でした。
2011/07/21(Thu) 20:44 | URL | ドクター江部 | 【編集
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