おはようございます。

２００８年の米国糖尿病学会学術集会で、ACCORDという大規模臨床試験の結果が報告されました。

ハイリスクな糖尿病患者を対象に、HbA1cの目標値を従来より低く設定して厳格な血糖管理を行い、大血管合併症予防効果を検討した試験でした。

その結果は、予想を大きく覆し、「厳格血糖管理群」の死亡率が「通常血糖管理群」を有意差をもって上回るという、衝撃的な結果となり、２００８年２月、同試験は期間満了を待たずに平均追跡期間3.4年で中止となりました。

中止時の平均HbA1cは厳格血糖管理群６．４％、通常血糖管理群７．５％でした。

単純に考えたら

「インスリ注射や内服薬で厳格な血糖管理をしたらかえって死亡率が上昇する」

という結論になります。

このACCORDの結果は世界中でかなりの物議を醸しました。

あれから３年が経過した２０１１年の米国糖尿病学会学術集会において、ACCORDの結果を踏まえて、

「血糖とHbA1cのコントロール目標をどう設定するのがいいのか？」

というシンポジウムが行われました。

異なる立場の３名の医師が講演しました。

まずHandelsman氏が、HbA1c値は多くの患者で6.5％未満に管理すべきだと述べました。

HbA1c値の上昇とともに糖尿病合併症や死亡のリスクが増加し、その閾値は6.5％前後にあると推定されることが根拠です。

ついでBuse氏は、HbA1cの管理目標値は7.0％未満とすべきだという立場から講演しました。

Buse氏はACCORDの強化療法群でHbA1c値を6.4％まで低下させたところ、標準療法群（HbA1c値7.5％）に比べて死亡リスクが上昇したことを重視しました。

最後にO’Conner氏は、HbA1cの管理目標値は8.0％未満にすべきだという立場から講演しました。

O’Conner氏は、Craig J Currie氏らがLancet誌2010年2月6日号に

「2型糖尿病患者の死亡率はHbA1c7.5％前後が最も低い」

と報告したことも引用し、治療法にかかわらず、死亡リスクが最も低くなるのはHbA1c値が7.5～8.0％のときだと主張しました。

３方とも立場は違いますが、患者の個別の状況（年齢、ハイリスク・・・など）に応じて、HbA1cの目標は柔軟に運用するというのは共通していました。

それにしても、ACCORD後３年経っても、米国糖尿病学会としての統一見解が出せない状況なのには、少々驚きました。

これらの混乱は、結局、『糖質を普通に摂取しながら薬物療法を行う』という従来のパターンから脱却できない限りは、解決しないと思います。

糖質を普通に摂取して、インスリン注射や内服薬で、厳格に血糖コントロール良好を目指すならば、ACCORDで明らかなように低血糖の確率は必ず上昇します。

一方、糖質のグラム数の管理と薬物の量のマッチングをよほど上手く実行しないと、食後高血糖も生じます。

このようにして生じる血糖値の乱高下が最も生体の恒常性を障害し、動脈硬化を生じ、総死亡率を上昇させるリスクとなります。

総摂取カロリーの４０％が糖質という「米国的糖質制限食」では、糖質は１回の食事で５０ｇ以上摂取することとなり食後高血糖は防げません。これでは総摂取カロリー６０％が糖質の場合とそんなに変わりません。

私は、スーパー糖質制限食（糖質は総摂取カロリーの１２％）を実践しながら、Handelsman氏の言うように、
HbA1c６．５％未満（日本のJDS値６．１％未満）を目指すのが、コントロール目標として良いと思います。

この方法なら、インスリンや経口糖尿病薬も不要か必要最低限となりますので、まず低血糖の確率が大幅に減少し、ほとんどなくなります。

また食後高血糖も基本的に生じなくなります。これは私個人の考えに過ぎませんが、理論的には低血糖、食後高血糖、血糖値の乱高下を防ぎうる唯一の治療法と思います。


江部康二


☆☆☆☆☆参考　２０１１年６月２９日のm3.comの記事から転載

第71回米国糖尿病学会学術集会の第4日目（6月27日）、
“Post-ACCORD-Is Glycemia a Moving Target? Defining and Individualizing Glucose Targets”と題するシンポジウムが開催され、ACCORDまでの臨床試験の結果を踏まえて、
血糖コントロールの目標値をどこに設定すべきかについて、
米国の3名のエキスパートが講演を行った。

まずHandelsman氏は、HbA1c値は多くの患者で6.5％未満に管理すべきだという立場から論じた。なぜなら、HbA1c値の上昇とともに糖尿病合併症や死亡のリスクが増加し、その閾値は6.5％前後にあると推定されるからである。もちろん安全に血糖値を低下させることは何よりも重要だが、若年で合併症がなければ6.0％未満を目指すことも選択肢となり、高齢で合併症がある場合7.0％未満に目標値を緩めることも推奨した。また、診断基準（6.5％以上）と管理目標値が合致してもいるのも受け入れやすいと述べた。さらに同氏は、ACCORDやADVANCEの強化療法群ではHbA1c値は約6.5％まで低下したが、これらの試験を含め、最近のランダム化比較試験のメタ解析を行うと、強化療法群では標準療法群に比べて死亡リスクは同等、冠動脈疾患のリスクは有意に低下したと解説し、管理目標値を6.5％未満とする根拠を提示した。

次にBuse氏は、HbA1cの管理目標値は7.0％未満とすべきだという立場から講演した。これまでに実施された臨床試験では、HbA1cを下げるほど細小血管障害のリスクは低下するが、大血管障害のリスクに有意な低下は認められていなかった。しかしUKPDSの長期観察研究から、早期に強化療法を行うことで2型糖尿病患者の長期予後が改善し、大血管障害や死亡のリスクまで有意に低下することが示された。一方でACCORDの強化療法群でHbA1c値を6.4％まで低下させたところ、標準療法群（HbA1c値7.5％）に比べて死亡リスクが上昇した。同氏はこのリスクを考慮して、「自分の母親、娘が糖尿病であり、特に子供にはこれから何十年も生きてもらいたい」と家族の立場からの心情も述べた上で、HbA1cの管理目標値は7.0％未満とするのが妥当と説明した。ただし、管理目標値は患者の病態に応じて個別に設定することが重要であり、7.0％未満は目安に過ぎないと付け加えた。

最後にO’Conner氏は、HbA1cの管理目標値は8.0％未満にすべきだという立場から反論した。同氏は英国の実地診療において、血糖コントロールと臨床転帰との関連性を検討したCurrieらの報告を引用し、治療法にかかわらず、死亡リスクが最も低くなるのはHbA1c値が7.5～8.0％のときだと主張した。米国の退役軍人を対象としたAguilarらの報告でも、死亡リスクが最も低いのはHbA1c値が7.1～7.8％のときであった。一方、ACCORDの対象はADVANCEに比べて糖尿病罹病期間が長く、HbA1cが高値で、インスリン使用例も多かったことから、同氏は強化療法を行った対象が心血管イベントのハイリスク集団であったことが、ACCORDで死亡リスクの上昇を認めた理由ではないかと考察した。こうした知見から同氏は、ハイリスク例ではHbA1c値を7.0％未満に低下させても得られるベネフィットは少ないとし、HbA1cの管理目標値は患者の病態に合わせて6.0～7.9％の範囲内で個別に設定することが重要だと結論した。

山岸 倫也（医学ライター）