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糖尿病診療マスター・2010年3月号を読んで
おはようございます。

糖尿病診療マスター・2010年3月号・Vol.8 No.3
臨床医のための実践食事療法

を読みました。

最近の糖尿病学会の食事療法への考え方を勉強しておこうと思ったのです。

「低炭水化物食か低脂肪食か? どちらを指導する?」

というタイトルで、301ページ~308ページまで、京都大学大学院人間・環境学研究科 津田謹輔教授が解説しておられました。

301ページに

糖尿病診療ガイドラインでは、栄養素の配分として

「指示エネルギー量の50~60%以下を炭水化物とし、蛋白質は標準体重1kgあたり1.0~1.2g、残りを脂肪で摂取する」

と記載されている。
 
これはグレードAで推奨できるものであるが、エビデンスではなくコンセンサスに基づくものである。】

との記載がありました。

これにはさすがにびっくりしました。ヾ(゜▽゜)

なんと津田教授ご自身が、エビデンスがないことを、明言しておられるではないですか。

近年、医学会では、EBM(エビデンスに基づく医学)が徹底的に強調されているのが現状で、糖尿病学会でも薬物の有効性などでは、当然基本線はEBMであると思います。

ところが食事療法では、いきなり「エビデンスではなくコンセンサス」とは、どうしたことでしょう。

コンセンサスということは、研究も論文も文献も存在しないけれど、「私あるいは我々の経験では・・・」というパターンに戻っておられるということです。

これは、医学会全体のEBMの流れとは完全に逆行しています。

まあ、客観的に言うなら、糖尿病診療ガイドラインの推奨する

「指示エネルギー量の50~60%以下を炭水化物とし、蛋白質は標準体重1kgあたり1.0~1.2g、残りを脂肪で摂取する」

という提言には、EBMレベルの研究・論文・文献などの根拠は皆無ということになります。

また、低炭水化物食(糖質制限食)に対する批判として、305ページに

【・・・とくにグルコースしか利用できない脳や赤血球は1日約130gグルコースを必要とする。・・・】

との記載があり、最低130g/日以上の糖質摂取が必要とされています。

これもまたまたびっくりしました。ヽ(。_゜)ノ

糖質制限食に対する批判を展開しておられる津田先生ですが、脳はなんぼでもケトン体を利用できることをご存じないのでしょうか?

本当にご存じないなら、衝撃的で悲しくなります。 (*- -)(*_ _)

また、糖質を食事から摂取しなくても、肝臓でアミノ酸や乳酸やグリセロールからブドウ糖をなんぼでもつくる(糖新生)ことを、何故無視されているのでしょうか?

農耕以前の狩猟・採集時代は、人類は水だけで1~2ヶ月、糖新生をしつつ生き延びざるを得ないことは、なんぼでもあったということも無視なのですね。

糖質制限食を批判されるなら、せめて

1)「主食を抜けば糖尿病は良くなる!」東洋経済新報社・2005年
2)坂東浩,中村巧:カーボカウントと糖質制限食, 治療,90(12):3105-3111,2008
3) 江部康二:主食を抜けば(糖質を制限すれば)糖尿病は良くなる!,
  治療,91(4):682-683,2009
4)中村巧,坂東浩:昨日の常識・食事療法ではカロリー制限すべきである
今日の常識・食事療法では糖質制限すべきである 治療,91(12):2858-2859,2009
5)江部康二:低糖質食(糖質制限食carbohydrate restriction)の意義,
  内科,105(1):100-103,2010

などを、読まれたうえで論を展開されるのが普通だと思いますが、しっかり読んでおられないことは残念ながら確実ですね。

読んでおられたら、脳がケトン体を利用することや、肝臓の糖新生を無視されることはなかったと思います。

糖質制限食の方は、2001年以降の短期的検査データは、充分揃っています。

血糖値、HbA1c、TG、HDL-C全て改善します。LDL-Cも1~2年単位なら基準値内に入ることがほとんどです。

糖質制限食の長期的予後(10~30年・・・)に関する論文は、当然ないのですが、上述の現在まで確認されている、動脈硬化のリスク要因が全てが改善します。

従いまして、動脈硬化に関する今までの西洋医学のEBMを根拠とするならば、糖質制限食の長期予後も良いということとなります。


江部康二


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テーマ:糖質制限食
ジャンル:ヘルス・ダイエット
コメント
フロンテイアの一員として
お久しぶりです、三重のセインです。
今日、久しぶりに、内科に行きました。
朝食後、2時間後血糖値、158 A1cは、6,7%でした。
4か月くらい前、6,1%だったのに比べると、高いですが、
糖尿病の新基準では、「良」の範囲内に、入っているのですから、
まあ、いいかという感じです。
糖質制限をする前は、A1c10,3%、インシュリン44単位だったのですから。
何も薬なしで、この値ですから、上々です。
お昼、薬なしで、ご飯、おかわりして食べてますし。。。
新主治医は、A1cの増加と体重の増加を聞いて
「糖質制限を、厳しくすべきですね」って、言ってましたし。
最初、かかった時、「糖質制限とは、何ぞや?」と言っていたのと
大違いになりました。
主治医教育の成果です。

三重にも、岐阜ハートセンターがあるように、三重ハートセンターがあるのですが、「糖質制限食」への取り組みは、全然違います。
隣の県なのに。。。
三重ハートセンターの管理栄養士さんは、「糖質制限」という言葉は、
知っていましたが、どういうことか知りませんでした。
父親が入院していて、「糖尿病食」を食べていたので、「「糖質制限食」
について質問すると、知らなくて、隣の看護師さんに、アドバイスを受けていました。内容について質問すると、「私の勉強不足です」と正直に答えてました。
若い栄養士さんですから、これからの可能性はあるのですが、どうかと思いました。三重ハートセンター院長と岐阜ハートセンターの上野院長は、親交があって、つい最近も来たばかりだと聞きましたが、どういう親交なのかなって、思います。

岐阜ハートセンターの考え方は、端的にいうと、
「糖尿病で心臓に影響が出る前に、手を打つ」では、ないかと思います。
三重ハートセンターの考え方は、端的にいうと、
「糖尿病で心臓に影響が出てから、来院せよ」です。
ほら、車で移動できる、若い者は、岐阜に行くに決まっていると思います。
2時間ぐらいしか離れてないのですから。(今は、雪の影響があるから、もう少し)

三重ハートセンターの姿勢が、変わらないかなぁって、思います。

合う合わんは、あるけど、可能性は大いにあるということで、
先生には、引き続き医療関係者への啓蒙?をお願いします。

インシュリン注射でうまくいっている人は、それでいいと思いますが。。。。

おひるご飯にします。

今日のお昼は、糖質制限食です(笑)

失礼します。
2011/03/01(Tue) 12:27 | URL | セイン | 【編集
No title
江部先生、はじめまして、栄養学徒と申します。
先生のブログはもちろん、ご本でも勉強させていただいておりますm(._.*)m。

以前から気になっていた「ケトン体」。
京都大学の津田謹輔先生も関心を向けないのはどうしてなんでしょうか。
ここが、大きなの「壁」のようですね。

ネットで検索していたら
森本芳生著『「食育」批判序説』(2009年)という本を見つけ、
最近ようやく読みおえました。

難しくてわかりにくいところも多いのですが、
江部先生がブログの何処かで書いておられた
断食問題や朝食抜きに関心のある著者のようです。

「糖質管理・制限食」という言葉はでてきましたが、
残念ながら糖尿病にはほとんど触れられていません。

ブログを見ているお医者さんにも参考になるかと思い、
目次の一部を貼り付けます。

第1章 「朝ごはん」運動の虚妄――飢餓の世紀、ケトン体の復権のために
 はじめに
 一.朝食推進論批判
  1.科学的食本質論への垂鉛
  2.恣意的糖質代謝論/脂質代謝の無視
  3.脂質代謝――ケトン体に言及する朝食推進論
  4.実践的朝食必要論の陥穽
 二.空腹時脂質代謝――ケトン体研究の潮流
  1.ケーヒルグループのケトン体研究
  2.ケトン体研究が示唆すること

糖質制限食への理解が広がり、深まることを願い、
江部先生の御活躍を祈念しております。


2011/03/01(Tue) 21:38 | URL | 栄養学徒 | 【編集
Re: No title
栄養学徒 さん。

ハーバードメディカルスクールのケーヒル先生の論文は私も持っています。
ケトン体の研究を初期から続けてきた方です。

森本芳生先生は、脂肪酸-ケトン体エネルギーシステムの大切さを認識されているのでしょうね。
2011/03/01(Tue) 22:02 | URL | ドクター江部 | 【編集
マンスリー検査結果です
いつも有難うございます。
本日マンスリー検査に行ってきました。
クレアチニン等は前回同様基準値でしたが、超スーパーにした結果先月4.5だったA1cは正常になった!と気を許し運動前にみかんなど食べるようにしたら4.8と上がってしまいました・・・敏感に反応してしまいます。

まだ、前回-になった尿潜血が今回+-になってしまいました。
ただ、尿沈査は全て1個未満で担当の先生はこの検査が大事で正常だから大丈夫です、目視の検査はあまり当てにならないから気にしなくてOKと言っていました。
無いとは思うのですが、たんぱく質は増やしているのでまだ先入観のせいでちょっと心配です・・・・
本当に気にしなくて良いのでしょうか?

お時間のございます時にでもアドバイス頂ければと思います。

いつも本当に有難うございます。

あと、病院の待合室にいた時に糖尿の患者さんが隣に座っていて
面白い話を聞きました。
その人も糖質制限食を知っていて実行しているそうです。

どこかで調べたのか、自分で考えたのか分からないのですが
その人の話では人間はもともと血液型はO型しかなくて糖質を取るようになってから他の血液型が出来たらしく、O型は肉食に向いているので現在の食生活では糖尿になりやすく、A型などはなりにくいと言っていました。
うそっぽいけど楽しかったので聞いていました。
ほんとですかね~
2011/03/01(Tue) 22:10 | URL | けい | 【編集
江部先生、皆様、こんばんは☆お疲れ様ですm(_ _)m

もうそろそろ、厚労省か日本医師会?が「糖質制限会議」開催しないと、中国や韓国に先を越されちゃうかもしれません!
(`ε´)
なんなら、先にテレビ朝日の「朝まで生テレビ」でもいいです。
徹底討論してください!(提供は食品以外で)
でなきゃ、デモやクーデター起こします!(気持ちです;)

先日もテレビ(所さんの目がテン!)で「炭水化物抜きダイエット」をやって、少しは期待してたのですが、途中でダイエット実験の方々がイライラしたり脱力したりで(演出か炭水化物中毒か)、番組に招かれたどこかのおばさまセンセイが例のごとく「脳は糖しかエネルギーに出来ませんので当たり前なんです」と。( ̄・・ ̄;)出た~!
そのわりには、「糖がなければ生きていけませんから仕方なくたんぱく質や脂肪を分解するんですね。だから痩せるワケですが」とか(ウラオボエなので、言い方が少しは違うと思いますが)、まったく「インスリン」という言葉が出なかったのもガックシorz

コメントのお返事に江部先生が書いたこの言葉→「糖質制限食で血糖コントロール優秀を保って頂くことそのものが応援となります」

愛してまーす(;∇;)
2011/03/01(Tue) 22:47 | URL | もんたろ | 【編集
No title
江部先生。こんばんは。kenmです。

津田謹輔教授に関しては、私が自分のブログで丸裸にした通り、
江部先生がまともに相手にする人物ではないことは明らかです。
http://bit.ly/gs5w5J
週間東洋経済が糖尿病特集・糖質制限食には批判的?私の考えと提案

大学教授という肩書きだけで、臨床の現場も検証例もデータも持たない人物が、
専門家として重宝される例は多いですね。
そんな人物にエビデンスを求めるのは酷な話です。

出版社の見識のなさを暴露するようなものです。

津田教授も正面から先生に論戦を挑んでくるとはとうてい考えられません。
丸腰では勝てるはずがないと本人も承知しているでしょうから。

無視するに限りますね。
2011/03/02(Wed) 00:48 | URL | kenm | 【編集
Re: マンスリー検査結果です
けい さん。

「前回-になった尿潜血が今回+-になってしまいました。
ただ、尿沈査は全て1個未満で担当の先生はこの検査が大事で正常だから大丈夫です、目視の検査はあまり当てにならないから気にしなくてOKと言っていました。」

主治医殿の仰有る通りです。尿沈査をしたら、尿潜血検査は不必要といっていいくらいです。
尿沈査が正常なら、心配要りません。

血液型は、さすがにそんなことはないと思います。
2011/03/02(Wed) 08:35 | URL | ドクター江部 | 【編集
No title
江部先生、こんにちは。Barbieです。

今日は検査結果の報告ではないのですが、体調はすこぶる快調です。
主治医も今回の診察ではあまり糖質制限食のことには触れず、
「まだ続いてますか?」と質問された程度でした。
「まだ続いてますよ。たまに小麦ふすまのパンや砂糖を使っていない
お菓子等は食べますが…」とお返事したところ、
「うちでもふすまおかきを出してますから、是非試してみてください。」
と宣伝されていました。(笑)

検査結果は正直、あまり変わらず…といったところではありますが、
主治医からは、「HbA1cが7.2まで下がりましたよ。」と褒められました。
主治医の見立てでは、私の場合はやはりインスリンの分泌不足より
インスリン抵抗性の方が要因として大きいので、体重が今よりも
あと5㎏減れば、薬無しで大丈夫ではないか、とのことでした。

素人判断ではありますが、私もなんとなくそんな気がしております。
検査結果によればインスリンは結構出ているようですし、HbA1cも
徐々にではありますが、順調に下降傾向にあります。
…にも関わらず空腹時血糖値があまり下がらないのというのが
少し解せないですが、それだけ抵抗性が高いのだろうか?と
思ったりしています。

主治医の言うように体重(特に体脂肪)が減ってくれば、数値も
大きく改善するのでは…と期待しています。

それよりも最近、自分の中で起こっている変化にちょっと驚いてます。
…といのは、先日2回程、糖質制限食を始める前に大好物だったモノを
食べてみたのです。それは、オムライスとカレーライスです。
食後高血糖は覚悟の上でした。仕事上のお付き合いもあったし、
ここらでちょっと息抜きしたいという気持ちもあったと思います。
とにかく注文して食べてみたのですが…不思議と以前ほどには
美味しく感じられませんでした。なぜ?味は変わってないと思います。
でも、以前のような満足感は感じられませんでした。

多分、「これを食べたら身体に悪い。」とドキドキしながら食べてるから、
あまり美味しく感じられなかったのかもしれません。これが美容目的の
ダイエットとの大きな違いだと思いました。普通のダイエットであれば、
「え~い!今日は食べちゃえ!」ってな感じで食べて、
「あ~、やっぱり美味しい~!」と喜んでたと思うんです。

とにかく、糖質制限食を始めたばかりの頃は、「もう一生、ご飯は
食べられないのか…」と正直、かなり悲観的になっていたのですが、
今回の経験で、案外大丈夫かもと自信が持てるようになりました。
もしかしたら炭水化物中毒から脱したのかもしれないですね。

勿論、主治医の言う通り、体重減少によりインスリン抵抗性が減って、
血糖コントロールも今より楽になるかもしれません。
そうなったら、たまのご馳走としてご飯も食べるかもしれませんが、
とにかく以前のような無差別な食べ方はもうしないと思います。

今日はこんな感じのご報告です。あ!お返事は気になさらずに。
ただ、私のように炭水化物大好きで、糖質制限食を始めるのに
躊躇してらっしゃる方がいらっしゃるなら、案外大丈夫ですよ、
ということをお伝えしたくてコメントさせて頂きました。

では。
2011/03/02(Wed) 10:46 | URL | Barbie | 【編集
Re: No title
kenmさん。

いろんな意見があり、議論することは学問の発展には必要なことであり、
良いことであると私は思います。
その場合もシンプルにお互いの考えを述べて意見交換して、
議論を進めていけばよいのであり、人格の批判は必要ありません。

津田先生は一定の業績もあり、食品交換表の初めての作成とその後の変化の歴史などは、
津田先生の論文から学ばせていただき、私にとって大変参考になりました。
私は津田先生が糖質管理食を推奨しておられることも含めて評価しております。
お互いをリスペクトしながら議論すれば、一番建設的であると考えています。

以前の釜池先生との議論も、私はシンプルに自分の意見を述べています。
私が釜池先生の人格を批判するようなことは一度もありません。
残念ながら釜池先生との議論はかみあわず撤退しましたが、
今でも先生にお世話になったことは忘れておりせん。

これからも私は相手をリスペクトしつつ、議論するというスタンスを目指したいと思っています。
2011/03/03(Thu) 08:17 | URL | ドクター江部 | 【編集
再度御礼とご報告させていただきます。
江部先生

この間はコメントありがとうございました。
先日は簡単な御礼とご報告だけでしたが、私自身このブログで皆様の糖質制限
実施のデータで改善しているのを見るのが一番自身の励みになっていたので、
私のデータも投稿しておきたいとおもいます。

検査月日 08/11 10/27 11/25 01/12 02/24

糖 - 4+ - - -
蛋白 +- 1+ - - -
ケトン体 - 2+ - +- -

尿素窒素 9.9 12.6 13.6 24.6 15.6
クレアチニン 0.75 0.88 0.74 0.91 0.97
尿酸 6.2 7.4 5.2 8.2 6.2
HDL 39.3 33.9 45 46.8 52.7
LDL 116 101 89 114 99
中性脂肪 231 309 75 133 103
GOT 129 96 31 20 18
GPT 167 179 65 36 20
γ-GT 195 101 31 23 15

血糖 152 290 120 162(食後1H) 93
HbA1c 6.3 10.6 9.6 5.6 4.8
体重 85 79 76 73 74
↑このころスーパー制限開始

メルビン処方 〃 〃 〃 〃 〃
ランタス 8で開始 8 3 離脱!
アクトス 1開始

10月に急激に悪化した1週間後にも検査があったのですが、記録紙を
無くしてしまいました。その結果次第で入院だったのですが、
なんとか外来でインスリン治療で行く事になりました。ちょうどその頃
先生のブログを発見できたのが幸運でした!
なお、11月検査時にはまだHbA1c 9.6ですが、GAが38→19に改善
されていたそうです。(紙にはなぜか書いてませんでした)
11月のランタスの指示は低血糖症状でるなら6にしてもいい。
1月のランタス指示は止めてもいいけどどうします?3単位ほど打っておきますか?
それに対して一応3打っておきますが、SMBGをしているので様子見ながら
止めるかもしれませんと答えておきました。
1週間程3単位を続けてから、打たなくても大丈夫だと自分で判断し、
2月の受診前にインスリンは中止し、2月末受診時に主治医からも止め
ましょうとの指示があったので晴れて正式にインスリン離脱しました。
そのかわりアクトスが新たに処方されましたが、調べてみると悪そうな
薬でもないので自分としては満足です。
αグルコシターゼ阻害薬もお願いしたのでが、やんわりシカトされたので、
近頃は昼食時だけ実験と称して炭水化物22~25gあたりのサンドイッチを
ファセオラミンと一緒に食べ始めました(笑)
ちなみに先ほどの昼食1時間後の血糖値は123でした。もっとも普段は
食後1時間のピークが食後2時間になりますが・・・
それでも140くらいなので、自分には効果ありかなぁと思ってます。
何を食べればどのくらい上がるかが大体把握できてきたので、
そろそろ昼食の実験も中止してスーパー糖質制限に戻るつもりです。

主治医の糖質制限に関するコメントは、やってもいいけど
続けられるの?リバウンドすると余計まずいよ。一旦やめてみたら?
みたいなニュアンスでした。

今の心配はクレアチニンが正常範囲ながら昨年8月より上がってしまった
事です。特に主治医からは何もいわれていませんが・・・
BUNはこのブログで勉強させていただいた通り、一旦基準値を超え
ましたが、今月は下がってHの文字が消えたので少し安心しました。

これからもこのブログで色々と勉強させていただきます。本当にこのブログ
には勇気づけられます。
2011/03/03(Thu) 14:17 | URL | 糖質制限一年生 | 【編集
No title
すみません半角スペースで調整したのですが、反映されない仕様なのですね。見にくくなって失礼しました。
2011/03/03(Thu) 16:36 | URL | 糖質制限一年生 | 【編集
Re: 再度御礼とご報告させていただきます。
糖質制限一年生 さん。

血糖値の改善、そしてインスリンの離脱、
良かったですね。
2011/03/03(Thu) 17:36 | URL | ドクター江部 | 【編集
糖尿病診療マスターを読んで
現在減量のために糖質制限食を7ケ月続けています。

身長176cm、体重105kgから始めて、81kgまで減量できました。

68kgまで減量する予定です。スーパ糖質制限食です。

参考のために

糖尿病診療マスター
2010年5月 Vol.8 No.3

を購入し、津田謹輔教授の「低炭水化物食か低脂肪食か? どちらを指導する?」
を読んでみました。


P.305~306

血糖を上昇させる炭水化物を制限することは、血糖コントロールのためには合理的にみえるかもしれない。
しかし、低炭水化物食が話題になるとき意外と忘れているのが、低炭水化物は耐糖能を悪化させるという議論である。



また、高度炭水化物制限食は、栄養学的な問題点もある。炭水化物を制限することは、炭水化物を含む食品を制限することを意味する。

炭水化物を含む食品である穀類、豆類、果物、野菜、牛乳などの食品は、糖質を供給するだけでなく、食物繊維やビタミン・ミネラルの供給源であり、同時に食事に対する嗜好性の意味をもっている。したがって長期にわたる高度炭水化物制限食は微量栄養素や食物繊維の不足につながる可能性がある。


耐糖能の部分を除いて、津田教授の全体の主張は下記を参考にして書かれているのではないかと思ってしまいます。

特に、日本語としてわかりにくい「食事に対する嗜好性の意味をもっている」は、下記の文章に出てきます。

「important in dietary palatability」のところです。



Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes
A position statement of the American Diabetes Association

http://care.diabetesjournals.org/content/31/Supplement_1/S61.full


「Control of blood glucose in an effort to achieve normal or near-normal levels is a primary goal of diabetes management. Food and nutrition interventions that reduce postprandial blood glucose excursions are important in this regard, since dietary carbohydrate is the major determinant of postprandial glucose levels.
Low-carbohydrate diets might seem to be a logical approach to lowering postprandial glucose.
However, foods that contain carbohydrate are important sources of energy, fiber, vitamins, and minerals and are
important in dietary palatability.


結論のところに書かれている

「コンセサスが長い試行錯誤を経た食事療法を踏まえたものであるとすると、ひとつのエビデンスと同等の価値をもつ。
糖尿病診療ガイドラインの栄養素配分はやはり妥当であると考える。」

は納得できませんね。


2011/03/06(Sun) 00:30 | URL | konkon | 【編集
Re: 糖尿病診療マスターを読んで
konkon さん。

情報ありがとうございます。
なるほど、米国糖尿病協会の文章と全く同一ですね。

なお
「長期にわたる高度炭水化物制限食は微量栄養素や食物繊維の不足につながる可能性」
これは、真逆ですね。
糖質制限食は、肉・魚・葉野菜・海草豊富なので、ビタミンや微量元素や繊維が不足する可能性はないです。
一方高炭水化物食は、動物性食品にしか含まれていないビタミンなどが不足しがちです。
例えば、玄米菜食なら、ビタミンB12やEPA・DHAが不足しやすいです。


【結論のところに書かれている

「コンセサスが長い試行錯誤を経た食事療法を踏まえたものであるとすると、ひとつのエビデンスと同等の価値をもつ。
糖尿病診療ガイドラインの栄養素配分はやはり妥当であると考える。」

は納得できませんね。】

同感です。
2011/03/06(Sun) 09:31 | URL | ドクター江部 | 【編集
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