こんにちは。
今回は、糖尿病治療の目標と治療の優先順位のお話です。

糖尿病治療の目標は、

『健康な人と変わらない日常生活の質（QOL）の維持、
健康な人と変わらない寿命の確保。
　血糖、体重、血圧、血清脂質の良好なコントロール状態の維持。
糖尿病細小血管合併症（網膜症、腎症、神経障害）および
動脈硬化性疾患（冠動脈疾患、脳血管障害、末梢動脈疾患）の発症、進展の阻止。』

ということとなります。

日本糖尿病学会　糖尿病治療ガイド2022－2023 （文光堂） 、36ページに、
・・・・・・・・・・・抜粋ここから・・・・・・・・・・・・
3.治療
B.　治療方針の立て方

1.インスリン非依存状態

1）食事療法と運動
患者自身が、糖尿病の病態を十分理解し、
適切な食事療法と運動療法を行うよう指導する。
・・・中略
食事療法、運動療法を2～3ヶ月続けても、
なお目標の血糖コントロールを達成できない場合薬物療法を行う。

2）薬物療法
・・・経口血糖降下薬や注射薬を少量からはじめ徐々に増量する。(以下略)・・・・・・・・・・・抜粋ここまで・・・・・・・・・・・・

 上記治療方針が、記載してあります。

 インスリン非依存状態というのは、
内因性インスリン（自分自身で分泌するインスリン）が残っていて、
インスリン注射の必要がないという意味です。
ほとんどの場合は2型糖尿病です。

1型糖尿病などで、内因性インスリンがゼロレベルの糖尿人は、
インスリン依存状態という分類となり、インスリン注射が絶対に必要です。

このように糖尿病治療ガイドには、糖尿病治療の優先順位の一番は、
食事療法と運動療法と明記してあります。
残念なのは、49ページからの食事療法の項目では、
摂取エネルギー量にしか言及がなくて、
「血糖値を直接上昇させるのは糖質だけで、タンパク質・脂質は上げない」
という、食事療法で最も肝腎な事実が無視されていることです。

この点、米国糖尿病学会では、患者用テキストブックにおいて、
「血糖値を直接上昇させるのは糖質だけで、タンパク質・脂質は上げない」
ということを、きっちり教育します。

「食事療法、運動療法を2～3ヶ月続けても、
なお目標の血糖コントロールを達成できない場合薬物療法を開始する」

この優先順位の2番目の薬物療法開始という前に、
食事療法の選択肢の一つである糖質制限食を何故考慮しないのか理解に苦しみます。
2019年4月、米国糖尿病学会は、
「成人糖尿病患者または予備軍患者への栄養療法」コンセンサス・レポート
において『糖質制限食』がエビデンスが最も豊富であるとして
一番積極的に推奨しています。
その後、2020年、2021年のガイドラインでも、同様の見解です。

食事療法で改善するのなら、経口血糖降下薬も注射薬も必要ありません。
糖尿病だけでなく、どんな病気においても、
食事療法で改善するなら薬は要らないと思います。
食事療法と薬物療法の優先順位という話なら、
医者や医療関係者でなくても、誰でも理解できると思います。

繰り返しますが、優先順位の一番は、食事療法と運動療法なのです。

さて、食事療法と運動療法が効果がないときにやむを得ず、
仕方ないので開始するのが、優先順位の2番目の「薬物療法」です。

その、薬物療法、すごい勢いで種類が増えてきました。
年々、創薬が相次いで、内服薬で９種類、
注射薬で2種類の糖尿病薬が勢揃いです。

1) 経口血糖降下剤（SU剤）
2) α-グルコシダーゼ阻害薬（グルコバイ、ベイスン）
3) ビグアナイド剤（メトホルミン、グリコラン、メルビンなど）
4) インスリン抵抗性改善薬（チアゾリジン誘導体・アクトス）
5) 速効型インスリン分泌促進剤（グルファスト、スターシス）
6) DPP-4阻害剤（ジャヌビア、ネシーナなど）
７）SGLT2阻害薬（スーグラ、ルセフィ、ジャディアンスなど）　
８）GLP-1受容体作動薬（リベルサス）
９）ツイミーグ（イメグリミン塩酸塩）

A）インスリン注射
B）GLP-1注射薬（インクレチン関連薬）

 糖尿病学会は、「いろんな種類の糖尿病薬が開発され、
治療効果が期待し易くなったが、それには専門的知識が必要」
といった見解ですが、なんだが本末転倒と思うのは私だけでしょうか？

つまり糖尿病学会推奨のエネルギー制限食（カロリ－制限食）が、
本当に効果があるのなら、何故、9種類もの内服薬が必要なのでしょう？
次々と新薬が開発されて、とうとう9種類に達したということは、
カロリー制限食と運動では、どうにもならなかったので、
ひたすら薬物の創薬が行われたということにほかなりません。

端的に言えば、カロリー制限食が糖尿病治療に、
あまり効果がないので、これだけ薬物に頼らざるを得なかったということです。

さらに言えば、糖尿病から年間新たに、16000人以上の人工透析、
3000人以上の失明、3000人以上の足切断に至るという厳しい現実の、
責任はいったい誰にあるのでしょうか？

カロリー制限食を実践し、薬を飲んで注射もしても、
これだけの合併症の犠牲者が多発していることは厳然たる事実であり、
日本の糖尿病治療が決して上手く行っていない動かぬ証拠と言えます。

日本糖尿病学会のお歴々は、この事実を真摯に受けとめて、
しっかりご自分の頭で考えて真実を見つめ直す義務があると私は思います。
そしてアメリカ糖尿病学会が、2019年4月のコンセンサス・レポートで
2型糖尿病患者に対して糖質制限食を一番に推奨したことや、
２０２０年、２０２１年のガイドラインでも、同様の見解であることを、
日本の医師や糖尿病患者にに知らせることが急務と思います。

 
江部康二