座談会：情報洪水時代の医師と患者

No.4855 (2017年05月13日発行) P.22-29
長尾和宏 (長尾クリニック院長)
勝俣範之 (日本医科大武蔵小杉病院腫瘍内科教授)
山口育子 (認定NPO法人 ささえあい医療人権センターCOML理事長)


「ガイドラインの弊害も大きい」（長尾）

【長尾】　ガイドラインでは「エビデンス」という言葉が必ず使われますが、免疫療法でもエビデンスがあると主張している。私は「エビデンスレベル」という考え方を浸透させていくことが、重要だと思います。
【勝俣】　メディアでは分かりやすい「権威者の意見」とか「患者さんの体験談」といったエビデンスレベルの低いものを報道しがちです。誰が推奨していても、エビデンスレベルは低いということをメディアと患者双方に理解してもらう必要があります。
【山口】　そもそもガイドライン自体をマニュアルだと勘違いしている人が多い。COMLでは、医師と患者が一緒になって治療という完全でないものを読み解いていくためのガイドであって、エビデンスというのはこんな理由でこれくらい推奨されているということが書かれていると説明するようにしていますが、なかなか理解してもらえない。
　中でも弁護士さんなどはマニュアルだと強く思い込んでいて、裁判になった時には「ガイドラインに沿った治療でない」と追及してきます。こうしたリスクを避けるため、マニュアルのように使ってしまう医師がいるのではないでしょうか。
【勝俣】　ガイドラインの捉え方ですね。医師でも正しく理解している人はそう多くないと思います。金科玉条にするのはごめんだとか、縛られるのは嫌だとかいう、間違った前提に立った声を耳にします。
【長尾】　そんなことを言う医師がいるとは驚きですが、個人的にはガイドラインの弊害も大きいと感じています。薬物療法が中心になっていることが多く、製薬企業主導の面が相当あります。ディオバン事件の影響もありますが、週刊現代や近藤誠先生はその辺りの利益相反を「うさん臭い」と感じて突いてきている。学会が製薬企業から距離を置くなど、倫理的な透明性を高める努力が求められています。
【勝俣】　利益相反に関しては、日本の学会ではいくら利益相反があっても、ガイドライン作成メンバーからそれが理由で外されることはありません。米国では医学会が規制していて、ガイドライン作成メンバーの半数以上に利益相反がないことが条件です。委員長はゼロでなくてはいけない。そうなるとメンバーは若手が中心で権威の先生は少なくなります。利益相反がないわけですから自由に書くことができ、エビデンスを正しく評価した精度の高いガイドラインになるのです。
　メンバーは作成後1年間は製薬企業の講演をしてはいけないという規定があるほど厳格です。作成メンバーの先生が製薬企業の講演で全国行脚する日本とは対照的です。
【長尾】　悪しき慣習ですね。でも山口さんの指摘のように、ガイドラインに従っていないと訴訟になったら不利になると信じる医師がいるのは現実です。問題になっているポリファーマシー（多剤投与）の根底には、ガイドラインに従わなくてはいけないという医師の思い込みがあるのではないでしょうか。ガイドラインの適切なあり方、つまり医学界の自浄作用能力が問われているということですね。
【勝俣】　自浄作用だけでは無理だと思います。市民の声というのはやはり大事なので、どんどん意見を言ってほしいと思います。
【山口】　いま診療ガイドラインは作成段階から市民の声を反映することを推奨するとされていますが、通常の国の検討会や審議会などに比べ、ガイドライン作成に参加するのは大変です。私は日本高血圧学会の診療ガイドライン改訂にメンバーとして参加していたのですが、200人近くの専門家がホテルに集まる中、一番前の席に案内されて難しいスライドを見続ける経験をしました(笑)。
　当然専門家ではありませんので意見などは言えないわけですが、会合の議論を踏まえて一般の方に知らせてもらいたいことを意見書としてまとめたところ、作成委員会の委員長から「ガイドラインの内容を盛り込んだ一般向けの高血圧に関する解説書を作るので、共著でやりましょう」とお誘いをいただき、実際に出版しました。
【長尾】　それは素晴らしい。そういうスタンスが医学界には必要なのではないでしょうか。
【山口】　そのお誘いは非常に嬉しかったですね。ガイドラインそのままでは当然難しいので、一般の方に知ってもらいたい内容をわかりやすく書きました。こういう動きが増えていけばよいと思います。

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　糖尿病学会のガイドラインも早く患者を参加させろ！

江部先生，いつも貴重な情報及び一連のご活動，本当にありがとうございます。

私もかつて，『初心者2017』さんと同様に糖質制限を実践した直後，肝機能の数値が劇的に改善した者の一人です。

そしてつい最近，筋トレ後にごく少量の糖質を摂取する生活を約3箇月続けたところ，肝機能の数値（ALT）が急激に上がってしまったんですが，通常の糖質制限（スーパー）に戻したところ，1箇月ほどで肝機能の数値は基準値の範囲内に戻りました。
http://i.imgur.com/CGUO9uD.png

ところで『スーパー糖質制限』のPFC比について，どのように算定したのか以前から気になっていたんですが，ふとしたきっかけでその“計算式”らしきモノを解明できました。
（※江部先生はじめ高雄病院関係者の方や，あるいは他の方が既に公表されていましたらご容赦願います）

その“計算式”とは，

体重1kgあたり
糖質（C）＝1g
たんぱく質（P）＝2.5g
脂質（F）＝2g

…で計算した結果，見事に『スーパー糖質制限』のPFC比に合致するのです。

仮に上記の算定根拠が正解となると，体重の違いにより糖質量の摂取基準も変わってくる可能性もあり，大変興味深く思い投稿させて頂いた次第です。

精神科医師A さん

コメントありがとうございます。
医事新報の座談会ですね。

【勝俣】　利益相反に関しては、日本の学会ではいくら利益相反があっても、ガイドライン作成メンバーからそれが理由で外されることはありません。米国では医学会が規制していて、ガイドライン作成メンバーの半数以上に利益相反がないことが条件です。委員長はゼロでなくてはいけない。そうなるとメンバーは若手が中心で権威の先生は少なくなります。利益相反がないわけですから自由に書くことができ、エビデンスを正しく評価した精度の高いガイドラインになるのです。
　メンバーは作成後1年間は製薬企業の講演をしてはいけないという規定があるほど厳格です。作成メンバーの先生が製薬企業の講演で全国行脚する日本とは対照的です。

米国と比較して、日本はあまりにもお粗末ですね。

FOCS さん

肝機能改善、良かったです。

【スーパー糖質制限】のPFC比に関する興味深い仮説、ありがとうございます。
見事に『スーパー糖質制限』のPFC比に合致しますね。

しかしながら、
実は、スーパー糖質制限食のPFC比は、入院患者さんの、一週間とか二週間の給食メニューの平均値です。
入院の給食ですので、１８００kcal／日くらいが、
給食予算でスーパー糖質制限食で供給できる限界なのです。
従って、１００ｋｇの体重の人だと、３２００kcal／日となりますが、給食では到底無理なのです。

退院後なら、６０ｋｇなら、計算式で１９２０kcal／日で、調度くらいになりますね。
興味深いです。

江部先生
いつもありがとうございます。

さて、私は忙しいことを言い訳にして全く健康診断も行かずに、2年前にHbA1c：12.1と突然宣告されました。
これがどれだけ深刻なことか当時は全く理解できておらず、先生の著書を拝読して初めてその数値の恐ろしさを知るに至りました。
先生の著書に巡り会えたことが私にとって最大の幸運でした。心より感謝申し上げます。

3ヶ月で　HbA1c：12.1　→　5.5％になりその後、約2年間毎月検査し、HbA1c　5.2％～5.4％をずっとキープしております。

私の場合、糖尿病が発覚した二年前まで全く検査に行っていなかったので、実際に高血糖の期間がどのくらいあったのかはわからないのです。

2年を経過し、いま改めて考えると
HbA1c：12.1　だった私は・・・やはり、かなり長い間、高血糖が続いていたのでしょうか？
「高血糖の記憶」について勉強したく改めてコメントさせていただきました。

今後も自分と向き合い、健やかな糖質制限生活をおくりたい所存です。

何卒よろしくお願いいたします。

初心者2017 さん

まず、眼科と循環器科を受信しましょう。

糖尿病でHbA1c：12.1　だったことを、
医師にしっかり説明して、検査をしましょう。

とにかく一回検査して、眼底の状態と心臓の冠動脈の状態をチェックする必要があります。

早速のお返事ありがとうございます。
二年前糖尿病と診断されて直ぐに主治医のすすめもあり眼科を受診しHbA1c：12.1の数値を知らせました。
眼科医は今のところ問題なく大丈夫ですが定期的な受診いましょうとのことで、その後は3ヶ月周期で受診しております。（現在の所、眼科では問題は無いとのことです。）
あとは毎月の血液検査など主治医に委ね検査項目の血液数値は全て正常範囲内が続いております。
やはり循環器科での受診もした方が良いでしょうか？
いつも迅速にお応え下さり心から感謝申し上げます。

初心者2017 さん

2年前にHbA1c：12.1％で発見ということですが、
高血糖が、何年くらいあったのかはわかりません。

眼科クリアで良かったです。
念のためではありますが、一度主治医とも相談されて
循環器チェックしておけば、今後が安心ですね。

江部先生
ご無沙汰しております。
先生のおかげで、スリムな体型も維持することが出来、体調とても良いと時間出来ております。
本当にありがとうございます。

さて、主治医に診ていただける日でした。
この日は血液検査は、しないものと思い込んでいたので既に朝食を済ませておりました。
先生が血液検査しましょう、と仰ったので、え？朝食食べてきちゃいましたと答えると、食後の検査も良いですね・・・ということで、かなり久々に食後に採血していただくことになりました。
運悪く？その日の朝食は前夜の「すき焼き」風お鍋の残りを食すという、少し怠慢な食事でした。
10時に朝食を食べ、採血は11時頃でした。

結果は

血糖値109
HbA1c：5.3％
でした。

2017年の3月に
HbA1c：12.1％
という超最悪の数値に驚愕し、
先生の著書と出会い、
その後、HbA1cは
5.2～5.4をキープできています。
本当に江部先生には感謝してもしきれないほど感謝しています。<m(__)m>

食後１時間の血糖値はあまり意味を成さないのでしょうか？

機会があれば2時間後の血糖値を調べて欲しいと思います。